选择性缄默症

患儿在家中往往能正常主动说话，但在学校“拒绝”同老师或同学说话。中国人性格较为内向，儿童在开始上幼儿园或小学时不说话，往往易被性格内向和害羞等理由而忽略，造成患儿不能及时发现和医治。多在3～5岁起病，女孩比较多见。患者在某些特定场合因为焦虑或极度害羞，即使能够说话也不敢开口说话。随着社会压力增加、社会矛盾增多、社会流动性加大、家庭问题和家庭矛盾增多，引发SM的因素增多，国内SM患儿不但存在，还有增多趋势。

1877年Kussmaul首先描述了一种以患儿有说话能力，但在一些情况下不能说话为特点的临床功能障碍，命名为Voluntaria，强调患者自发地不说话，1934年，Tramer将类似病例称为Elective Mutism，强调在某些场合患儿选择不说话，美国DSM-IV 改用Selective Mutism，意在表明患儿在“精心选择”的场合或情境拒绝说话，强调心理因素可能是SM的主要病因。世界卫生组织疾病分类－10（ICD-10）将SM定义为具有正常或接近正常言语或语言能力的儿童，在某些特定场合明显由于情绪因素导致言语能力丧失，强调感情障碍是引起SM的重要病因基础。

SM是一种少见疾病，1994年美国心理学会推测的临床SM患儿不足儿童总数的1%， Kopp、Kamulainen、Bergman等对SM做了流行病学调查，发现其发病率在0.2%到2.0%之间，绝大多数患儿持续一年以上，一些研究显示女孩SM患者稍多于男孩，比例为2：1。我国文献中只有零星的个案报道或在综述文献中提到，尚无流行病学研究。由于我国人口基数大，SM虽比较少见，患儿绝对数也很大。

选择性缄语,是指言语器官无器质性病变、智力正常、并已经获得了语言功能的儿童,在某些精神因素的影响下,表现出顽固的沉默不语现象。此症被认为是小儿神经官能症的一种特殊形式,多在3~5岁时起病。儿童癔病、精神分裂症、儿童孤独症及智力低下等神经精神性疾病也可伴沉默不语症状,但不属此症。

SM的病因尚不清楚，可能有以下几点原因：

早期的SM个案研究将问题归咎于家庭因素或难以解决的内心冲突，如父母过度保护，最近研究认为SM和忧虑症的密切相关。有专家甚至认为SM就是忧虑症的一种类型，SM应该被称为儿童社会恐怖症，SM患儿和成人社会恐怖症患者有很多共同特点。SM和忧虑症相关的另一个有力证据是抗焦虑药物对治疗SM有效。

行为学家认为SM是一系列被加强的消极的学习模式所造成的行为问题，是一种“以拒绝说话作为巧妙应对外界环境的惯常反应”。也就是说，缄默状态是患儿处理与所处环境之间相互关系的一种行为表现。行为专家认为患儿的沉默行为是功能性的，主张不良的外界环境是这种状态持续存在的维持因素。因而患儿的这种缄默状态是一种适应行为，而不是病态行为。

Kristensen等认为SM和智力发育障碍有关，与妊娠或分娩疾患相关，常合并咀嚼吞咽障碍、运动协调障碍及睡眠障碍。焦虑症状可能为认知困难引起，比如，工作记忆障碍容易导致焦虑症状。在完成超过认知能力的认知任务时，患儿个体工作记忆可利用的资源匮乏，焦虑随之加重，于是采取妥协方式（消极的，不说话）完成任务。然而SM患儿通常不存在认知能力低下，Katharina等的研究显示SM患儿和对照组儿童的认知功能没有明显的差异。

有研究发现SM患儿存在言语或语言障碍，Kolvin和Fundudis[研究证实SM患儿开始说话的时间明显晚于正常儿童，而且SM患儿组50%的患儿言语不成熟，而对照组只有9%。Wilkins 研究了24例SM患儿，尽管评估时只有8%的患儿有言语问题，但有25%的患儿是有言语延迟现象，21%的患儿言语不清晰。在欧洲，对100例SM患儿的大规模研究中，至少38%患儿存在言语或语言表达障碍。移民儿童中SM发生率高，也印证了语言障碍与SM有关。频繁搬家或转换学校，可以诱发SM，因此SM不应仅仅是一个语言问题。

当前一般认为SM是一种独立的疾病，但有些学者认为SM是一种家族遗传性社会忧虑症，SM和忧虑症密切相关，可能是焦虑症的一种症状，可能是社会恐怖症的一种变型，也可能是其他精神疾病的症状之一，不是一种独立疾病。SM的准确诊断相当困难，需要一个全面的检查评估，包括神经系统检查、精神心理检查、听力检查、社会交流能力检查、学习能力检查、语言和言语检查以及各种相关的客观检查（如脑电图、头颅影像学、事件反应电位）等，相关检查都是必要的。SM在美国DSM-IV中归在“其他儿童和青少年疾病”目录下。SM的临床特征有5点，可作为诊断的依据：

1）在需要言语交流的场合“不能”说话，而在另外一些环境说话正常；

2）持续时间超过一个月；

3）无言语障碍，没有因为说外语（或不同方言）引起的言语问题；

4）是由于入学或改变学校、搬迁或社会交往等影响到患儿的生活。

5）没有患诸如自闭症、精神分裂症、智力发育迟缓或其他发育障碍等发育或心理疾病。

是最早应用于SM的治疗方法，目前仍广泛应用于SM的治疗。心理学家认为SM是一种心理疾患，是社会恐怖症的一种表现类型，躯体或精神创伤是SM的根源，主张精神分析，心理治疗。心理治疗以缓解患儿的内心冲突为主要目的，强调个体化治疗，具体方法有心理暗示、心理辅导、精神分析法、认知治疗等。心理医师从个案研究及经验，认为心理治疗是有效的，但心理治疗是一个长时间过程，个案研究无法摆脱SM自然康复因素干扰，不能证实心理治疗是否真的有效。

行为治疗是心理治疗的一种特殊形式。SM是一种行为障碍，常发生于有社会焦虑症、非常害羞的孩子，因此需纠正行为方式。研究证实行为治疗有显著疗效，新研究显示行为治疗可以帮助患儿调节情绪，克服急躁和焦虑，纠正处理问题的行为模式。常用的方法有正性强化法、负性强化法、脱敏法、录像自我模型法等。

包括家庭教育和家庭游戏。家庭教育目的是改善不健康的家庭环境和家庭关系，加强家长对SM的认识，给患儿创造一个适宜的家庭环境，改善家庭关系，减少粗暴的呵斥，增加善意的鼓励，如患儿主动与客人交流包括（眼神、手势、躯体姿势、言语等）时给以适度的鼓励，不强迫患儿说话；家庭游戏，邀请患儿的朋友、同学和老师来家中做客，同患儿一起做游戏，让患儿在熟悉的环境中，同他们进行交流。不鼓励患儿使用其他的方式交流，但不能反对，以增加患儿的焦虑，诱导鼓励患儿交谈。来客由熟悉到陌生，由少到多，最终，患儿在学校接触到的人都是自己熟悉的人，而忽略学校是一个陌生的环境。

给患儿创造一个良好的环境，多鼓励患儿讲话，不取笑其言语障碍，不恐吓捉弄等。在学校组成以老师和部分同学为主的帮助小组，告诉他们配合医师治疗的重要性，了解患儿情况及治疗特点，多与患儿交流，不强求患儿言语应答，鼓励患儿各种形式的回应。课堂上：最初鼓励患儿参与集体回答，回答人数逐渐减少；鼓励患儿单独和老师交流，提前准备要回答问题，然后小范围内由患儿单独回答，老师或同学们用言语诱导、提示、配合患儿回答问题，逐渐将范围扩大。

在过去十几年中，对抗抑郁药物治疗SM进行研究，认为药物治疗有效。Golwyn等认为单受氧化酶抑制剂类药物对治疗社会恐怖症有效，其抑制突触间隙多巴胺降解作用可以促进中枢的兴奋性，提高社交机能，适用于SM治疗，于是使用苯异肼治疗了4例SM，其中一例患儿是在使用氟西汀治疗无效后改用，疗效显著。SSRI类药物个案及小病例组治疗SM是有效的。Black等设计了一个小病例组，双盲对照研究，病例数为6例，使用氟西汀治疗，病情评估结果，患儿父母的评测结果氟西汀治疗组疗效好于对照组，但是专业医生和老师的评测结果显示两组无明显差异。Dummit等报道了SSRI类药物氟西汀治疗21例SM患儿研究，没有进行对照，经过9个星期治疗，其中16例患儿焦虑减轻，症状得到改善，患儿公共场合说话逐渐增多，改善程度同年龄成反比，疗效优于心理或行为治疗。一般不把药物治疗作为首先的治疗方法，但是如其他方法效果不好，药物治疗可以加入到治疗方案中来。

由于SM病因还不十分清楚，可能为多因素所致。各种方法都有不同的疗效，因此目前SM治疗多采用综合治疗方案，包括心理治疗、行为治疗、家庭治疗 、学校社会支持和可能的精神药物治疗。