医疗救助

1．适应经济发展水平

医疗救助的保障水平应该与经济发展水平相适应。医疗救助保障的是困难居民的基本医疗服务，基本医疗服务的内容在各个不同的经济发展时期有不同的内涵。如果保障水平过低，可能造成救助资金结余，需要救助的人群却不能受益；保障水平过高，不利于费用控制，同时会加大财政负担。因此，医疗救助应该遵循的是“低水平，广覆盖”原则。首先，要保证救助的“低水平”能够达到满足受助对象基本卫生服务的要求，在资金允许的情况下，优先考虑扩大救助覆盖面而不是提高保障水平。

2．先试点，后推广

通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。随着经济社会的发展和居民收入的增加，逐步完善医疗救助制度。在我国，不管是农村医疗救助制度还是城市医疗救助制度的建立，都遵循先试点、后推广的原则。根据各地区的特殊情况，在认真调研的基础上进行制度安排，总结出了宝贵的经验，为我国医疗救助制度的建立奠定了实践基础。

3．多方筹资，量力而行

通过发动社会力量资助、医疗救助基金给予适当补助、医疗机构自愿减免有关费用等多种形式对救助对象给予医疗救助。实施医疗救助既要量力而行，又要尽力而为。

4．动态性原则

医疗救助保障经济困难群体的基本医疗服务得到保障。随着经济水平的发展，一方面，居民的经济收入也在发生变化，过去不贫困的人因多种原因可能陷入贫困，过去享受医疗救助的人也可能因子女工作等原因增加收入来源；另一方面，国家财政和各种途径对医疗救助的投入逐步增长，有能力提高救助水平，扩大救助范围。因此，医疗救助制度应遵循动态性原则。

5．分类纳入，分类救助

我国在进行医疗救助制度探索的过程中，不少地区试点政策中明确提出“分类救助”的指导原则。由于疾病发生的特殊性，救助对象具有多样性，其实际的疾病经济负担有较大差异，也就决定了医疗救助需求的多样性。根据其差异制定不同的起付线或救助比例，既可以较好地保障“三无人员”、“五保对象”等特困对象卫生服务的利用，又可以满足各类人群对救助的不同需求，促进救助的结果公平。实践证明，“分类纳入，分类救助”的原则符合我国救助实际，也是保证救助资金有效利用的指导思想。

医疗救助的特点在于：

①由于救助对象是贫困或优抚者之中的疾病患者，即贫病交加者，所以很容易得到社会尤其是慈善者的捐助。

②由于救助对象是病人，救助途径必经医疗机构，故医疗机构的医术、服务、价格等因素会直接影响医疗救助资金的使用及救助效果等。医疗救助在我国现阶段具有不可替代的作用，因为我国还没有覆盖全民的医疗保险制度，农村人口的医疗费用基本靠农民自己支付，即使参加合作医疗制度也往往只能解决部分医疗费用的支付。因此，农民因病致贫、因病返贫的现象十分严重。城镇的情况与此类似，虽然有职工基本医疗保险制度，但该制度有最高支付限额，而且并非所有的城镇职工均参加了保险。所以，无论是在城市还是在农村，医疗救助都是社会救助中非常重要的一项内容。

(1)医疗救助促进了中国的社会保障制度改革。它的产生和发展与我国社会保险中的医疗保险的改革、社会救助制度的完善等密不可分。中国传统的医疗制度是城镇机关、企事业单位的职工和重点优抚对象实行国家、单位负责的公费医疗，农村实行以集体经济负担为主的合作医疗。改革后随着合作医疗制度逐步瓦解、公费医疗向医疗保险的转变，社会上出现了城镇、农村贫困人群和重点优抚对象患病无力治疗的问题，这就产生了医疗专项救助的需求。 

同时，我国正大力推进的最低生活保障制度取得了明显效果，是对中国全方位改革的有力支持，解决了城乡的贫困问题。但是因病致贫、无力救治、更加贫困的恶性循环仅靠生活救助的低保制度难以为继。据统计，在我国贫困人口中，因病致贫的大约占1/3甚至更多，其中有家庭成员长期患病者、家庭主要劳动力因患病全部或部分丧失劳动能力等情况的，均会使医疗支出大增、家庭实际支配收入大减，从而造成贫困。如对北京市城区贫困居民的相关调查显示：他们利用门诊服务平均每次自负费用是162元，是他们月收入的2/3；利用住院服务的自付费用是他们年收入的1.25倍，可见医疗消费对他们是一种严重负担。

客观上，救助制度由狭义的生活救助向广义的综合救助发展，医疗救助就是其中一个重要方向，其宗旨是从根本上解决居民的贫困问题。

(2)医疗救助是保护人权的重要体现。1948年12月10日，联合国大会通过了《世界人权宣言》，其中第二十五条规定：“人人有权享受为维持他本人和家庭的和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务；在遭受失业、疾病、残废、守寡、衰老或其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。”1978年联合国的《阿拉木图宣言》指出，每个国家都要实现“人人享有卫生保健”的目标。20世纪80～90年代，联合国多个国际组织的会议频频指出：每个国家都要使国民公平享受基本医疗保健服务，不分性别、年龄、职业、信仰等因素。《中华人民共和国宪法》第四十五条也规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。可见，医疗救助在保障公民的生存权、健康公平权领域起着不可替代的作用。

根据有关规定，医疗救助对象须同时符合以下条件：①须为贫困人口；②须为伤病患者；③须无力支付医疗费用。

具体的范围包括：

(1)无劳动能力且既无法定扶养人又无生活来源的人，即“三无”人员。

(2)因自然灾害导致伤病的农村灾民。

(3)参加基本医疗保险但个人负担医疗费用有困难的城市贫民。

(4)享受城市居民最低生活保障待遇家庭中丧失劳动能力的伤病无业人员，60周岁以上的伤病无业老人和16周岁以下的伤病未成年人。

(5)伤残军人，孤老复员军人及孤老烈属等重点优抚对象。

(6)其他经各种救助仍有困难自负医疗费用的特困人员。

(1)医疗救助对象参加当地新型农村合作医疗的，由县级民政部门对符合资助条件的对象统一登记造册，测算资助所需资金，制订用款计划，报同级财政部门审核；县级财政部门对民政部掣门的用款计划审核后，及时将所需资金拨付给民政部门(实行国库集中支付的地区，将资金直接拨付到合作医疗管理办公室账户)，再按计划实施资助。但是被资助的医疗救助对象应缴纳个人应负担的资金。

(2)医疗救助对象因患大病的，由申请人(户主)向户口所在地的村民委员会提出书面申请，填写申请表，如实提供医疗诊断书、医疗费用收据、病史材料、已参加合作医疗按规定领取的合作医疗补助凭证’，经村民代表会议评议同意后报乡镇人民政府审核；分散供养和集中供养的五保户，由所在地的行政村或敬老院直接报乡镇人民政府审核。乡镇人民政府对村委会上报的申请表和有关材料进行逐项审核，对符合医疗救助条件的上报县级民政局审批。县级民政局对乡镇上报的有关材料进行复审核实，并及时签署审批意见。对符合医疗救助条件的家庭核准其享受医疗补助金额；对不符合享受医疗救助条件的，应当书面通知申请人，并说明理由。

(3)各地对办理医疗救助申请和审批的限定时间，由县级人民政府作出具体规定。

(4)新增救助“中国国医救灾救助队志愿者协会联盟”

从各地实践来看，我国医疗救助的分类主要有以下几种：

按救助病种，可以分为以下三类：

(1)门诊救助：主要针对一般疾病，具有救助人次多、次均补偿水平较低的特点，一般采取发放医疗救助卡或政策减免等形式进行救助。

(2)住院救助：主要针对重大疾病，由于住院疾病病情比较复杂，病程较长，次均费用较高，住院救助对救助对象的补偿水平较门诊救助高，因此住院救助是目前医疗救助试点探索中普遍采用的形式。民政部最低生活保障司((2006年城市医疗救助试点工作年度报告》中指出：既开展门诊救助又开展住院救助的试点县(市、区)数只占试点地区总数的65.8%，而只开展住院救助(或大病救助)的占到33.9%(其中西部占76.8%)。

(3)综合救助：门诊救助和住院救助覆盖病种有限，单独采用都不能很好地解决贫困人群医疗可及性的问题，综合救助模式成为我国医疗救助模式的发展方向。此外，对一些重大疾病，如精神病、各类传染病(如艾滋病、血吸虫病、结核病等)，通过建立专项救助资金实施救助，也成为综合救助模式中的重要组成部分。

按救助形式，可以分为直接救助和间接救助。直接救助是针对受助人群，通过发放现金、派发医疗救助卡、政策减免等方式使其能享受基本医疗服务。但是其中的发放现金难以保证救助资金的使用方向，可能导致资金使用效率的低下，同时对救助对象也缺乏有效的费用约束。间接救助则是医疗救助部门通过与医疗服务机构核算，将救助资金拨付给医疗机构，由医疗机构为受助人员提供服务的形式。目前很多国家都采取政府直接向医疗机构给付救助资金，形成“第三方付费”模式，这种模式的给付也分为预付和后付，各国都在积极探索中。

按救助对象，我国目前主要有城市医疗救助对象和农村医疗救助对象。根据民政部、卫生部、劳动保障部和财政部2005年颁布的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，城市医疗救助对象主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险的人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。根据民政部、卫生部和财政部2003年联合下发的《关于实施农村医疗救助的意见》，农村医疗救助对象为农村五保户、农村贫困家庭成员和地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。在各地的试点实践中，逐步增加了两《意见》以外的其他救助对象，如低收入老年人、流动人口中的孕妇、精神病患者等。

按救助时间可分为医前救助、医中救助和医后救助。

1．医前救助

医前救助主要是指在贫困救助对象发生卫生服务需求之前给予一定补偿，以提高贫困救助对象对卫生服务的利用，属于医疗救助预付制。具体补偿形式有定期发放医疗救助金，资助城市居民参加医疗保险，资助农村困难居民参加新型农村合作医疗等。救助部门为救助对象发放医疗救助证，救助资金直接与医院结算，救助对象在医疗服务完成后，只需缴纳自付部分，不用先垫支救助费用。

医前救助在资金结算上程序较其他类型简单，避免了救助对象因无法垫支医疗救助费用而不能得到医疗服务的问题，有利于提高贫困人群卫生服务的可及性，符合医疗救助制度的初衷。

2．医中救助

医中救助是指在贫困救助对象疾病诊断和利用医疗服务的过程中根据患者疾病负担予以一定额度或比例的救助。救助形式可以是医疗救助部门(民政部)现金补偿，也可以是医疗机构对医疗服务费用的一定额度或比例予以先期垫付，民政部门再与医疗机构核算补偿。民政部门对医疗机构实施补偿属于间接救助类型，虽然其补偿时间通常在医疗服务完成之后(一般按月或按季度补偿)，但是就医疗救助对象而言，是免除部分费用后直接得到医疗服务，对他们的补偿在医疗服务实施过程中就得以实现。随着我国各项医疗保险制度的不断完善，资助贫困居民参加相应医疗保险，并在保险给付过程中进行二次救助成为我国今后医疗救助制度的发展趋势。

3．医后救助

医后救助是指医疗救助部门确定的医疗救助对象在患病后接受医疗服务时自己预先垫付医疗费用，再通过向医疗救助管理机构申请，获得救助资金以补偿先期支付费用。这是目前最为普遍的救助方式。据民政部统计数据显示，就2006年来讲，在全国已确定救助方式的医疗救助试点县(市、区)中，大部分仍采取医后救助的方式，只有少数县(市、区)开展或适当开展了医前救助或医前救助与医后救助相结合的方式，事后救助使贫困群众看病时需要自己预先支付所有医疗费用，从而导致相当多的救助对象因没有支付能力而放弃或延误了治疗。此外，一些试点地区不仅实行“医后救助”，而且报销时间拖得过长，有的甚至为一年或半年才集中办理一次。目前，医后救助转向医前、医中救助的趋势明显。

1．医疗救助资金筹集

可以通过建立医疗救助基金的办法来筹集医疗救助资金。基金主要通过各级财政拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。一是地方各级财政每年年初根据实际需要和财力情况安排医疗救助资金，列入当年财政预算。二是上级财政通过专项转移支付对经济欠发达地区或贫困地区医疗救助给予适当支持。三是社会捐赠及其他资金。

2．医疗救助资金使用

无论是全额资助还是按比例补贴，都涉及费用的支付方式问题，即救助对象、医院和救助部门三者之间的费用结算问题。救助对象的经济状况决定了不可能对其采取“先支付后补偿”的方式，费用结算发生在医院和救助部门之问。现阶段各地的做法不一，但在现有的费用支付方式中，按“人头”支付、按平均费用支付和按病种分类支付相结合使用是较为适宜的选择。

(1)按“人头”支付，即医疗救助部门按合同规定的时间，根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付医院一些固定的服务费用，在此期问，医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另外收费。

(2)按平均费用支付，即根据救助对象就医时问的长短将医疗服务分为门诊服务和住院服务两部分，对门诊医疗服务费用补偿采用平均门诊人次费用标准，对住院医疗服务费用补偿采用平均住院费用标准。

(3)按病种分类支付，即根据国家疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分成不同的级别，对每一组不同级别都制定相应的价格标准，按这种费用标准对该组某级疾病实施治疗，医疗救助部门一次性向医院支付费用。

1．医疗费减免 

这是医疗救助的基本形式或常规形式。通过政府颁布文件，强制要求公办医疗机构对医疗救助对象在挂号费、治疗费、药费、住院费等费用上实行一定比例的减收或全部免收。

2．建立大病医疗救助基金

地方政府财政每年拨出专款建立大病医疗救助基金，对得大病重病的贫困人口施以救助。

3．实施专项医疗补助

可以采取专项补助、包干使用的办法实施救助，即由财政每年根据救助对象的治病需求，拨付一定的经费，专款专用，小病包干，大病补助。

4．开展团体医疗互助

可以由工会、妇联等群众团体建立医疗互助互济组织，经费来源于工会经费、个人缴费以及社会捐助等，当贫困职工、妇女或家庭无力支付医疗费用时给予一定的资助。

5．开展慈善医疗救助

慈善募捐由慈善组织或其他社会组织发起，对特定贫困病人开展献爱心募集资金活动，所筹资金专款专用，所剩部分再去救治其他对象。医院也可以与社区达成协议，定期轮流派医护人员，或医疗救助志愿者无偿到社区，对“三无”等符合医疗救助条件的人员进行义诊，上门服务。有条件的地方还可以创立福利医院或慈善医院。