12·31上海外滩踩踏事件

12·31上海外滩踩踏事件

2014年12月31日晚23时35分许,在上海外滩陈毅广场聚集准备迎接2015年新年到来的群众发生严重的拥挤踩踏事故。截至2015年1月2日16时，上海外滩陈毅广场踩踏事故共造成36人死亡，49人受伤。有11名伤员出院，其余29人继续在院治疗。其中重伤10人，轻伤19人。重伤员中，有3、4名伤员仍然处于危重状态。信息传播的不畅和各方预判的反差，共同构成了这场悲剧的深层背景。

上海政府网站2014年12月31日的公告称“2014年12月31日晚至2015年1月1日凌晨,许多游客会去外滩源看5D灯光秀,还有的守候在滨江边看上海中心亮灯｡南京东路站深夜客流或明显超过工作日早高峰｡”

2014年12月31日 23点13分

上海市政府新闻办公室官方微博@上海发布 曾发布实时公共交通信息,称截至22点40分,上海全路网客流已超过1003万人次,“再创历史新高”｡

12·31上海外滩踩踏事件

2014年12月31日 23点32分

上海市公安局官方微博@警民直通车-上海 曾发布微博播报外滩实时消息,称“外滩迎新场面壮观虽然人多,但秩序还算有序,希望在现场的童鞋们配合民警和武警蜀黍的指挥,平安跨新年 外滩已近饱和,蜀黍建议择地前往跨年｡”

2015年1月1日凌晨

引网友 @小铁炼钢ing 微博称上海外滩跨年活动现场发生“踩踏”,多名游客躺在地上,正接受急救｡ @警民直通车-上海 回应称,看到有游客摔倒后,执勤民警立即赶到围成环岛,引导客流绕行｡同时警方也发布提示:请大家听从警察指挥,有序退场,切勿推搡｡

2015年1月1日凌晨1点左右

@中国网络资讯台记者经与上海市医疗急救中心联系,基本确定,今晚上海外滩发生踩踏事故,多人受伤,其中部分重伤｡对于是否有人员死亡的问题,该中心工作人员拒绝回应,只告知抢救工作正在进行中｡

2015年1月1日凌晨1点45分

东方网记者看到,海宁路上的第一人民医院急诊内气氛紧张,满是焦急等待的伤者家属和警方人员｡急诊抢救室内,医院正对事故伤者进行紧张抢救,但即使是伤者家属目前也未获准接近抢救室｡

2015年1月1日凌晨4点01分

上海市政府新闻办官方微博发布消息:2014年12月31日晚23时35分许,上海市黄浦区外滩陈毅广场发生群众拥挤踩踏事故,致35人死亡,42人受伤｡事故发生后,上海市连夜成立工作组｡

2015年1月1日凌晨4点05分

“上海发布”官方微博发布消息后,东方网记者在上海市第一人民医院看到,几名获知此消息的家属情绪瞬间崩溃,泪流满面泣不成声｡

2015年1月1日凌晨4点29分

第一人民医院现场警方的负责人表示,由于事件中的伤者被分别送往多家医院,情况相对复杂,因此要求等待的家属现场登记寻人信息｡

2015年1月1日凌晨5点01分

上海市政府新闻办官方微博发布消息:韩正､杨雄连夜部署全力做好伤员抢救和善后处置等工作,并第一时间赶往长征医院､第一人民医院､瑞金医院､黄浦区中心医院,看望伤员,要求全力以赴救治｡

12·31上海外滩踩踏事件

2015年1月1日凌晨5点02分

东方网记者在上海市第一人民医院采访到事件的亲历者——安徽籍小伙吴涛,据他回忆,事情的地点是陈毅广场通往外滩观景平台的斜坡上,当时由于人流量大､秩序混乱,人流产生对冲｡

2015年1月1日凌晨5点56分

上海市政府新闻办官方微博发布消息:外滩陈毅广场发生拥挤踩踏事故｡截至今晨5时已造成35人死亡,43人受伤｡

事故发生之后,上海市连夜成立工作组,上海市市委书记韩正,市长杨雄要求全力做好伤员抢救和善后处置等工作｡有关方面迅速展开救援,伤者被送往上海市第一人民医院､长征医院､瑞金医院､黄浦区中心医院,韩正､杨雄也赶到医院看望伤员,要求全力以赴救治｡

习近平对上海外滩踩踏事件作出指示,要求全力以赴救治伤员,加强安全措施确保节日期间民众生命财产安全｡李克强就事件处置作出批示,要求千方百计减少人员伤亡｡

外滩大楼上有人撒代金券引发骚乱

安徽小伙吴涛当晚去外滩看灯光秀,参加跨年活动｡他向新华社记者讲述了他当时亲历的情况｡

“当时很多人拥挤在外滩平台､上下的台阶以及下面的马路上｡真的是人山人海｡”吴涛回忆说,“后来就听到有人喊,楼上撒钱了,人群就开始骚动起来了｡”

据了解,在23时30分许,与外滩观景平台相隔一条马路的外滩18号建筑的三楼窗口,疑似某商家在往窗外“撒美金”｡经记者多方核实,群众口中所谓的“美金”,其实是某酒吧印有“M18”“100”字样的代金券｡记者在一位陈先生的手机图片中看到了这张代金券,外观的确和美元纸币类似｡

“当时先是那幢大楼底下的人开始骚动起来｡晚上风大,楼上那人也撒了很多‘美金’,不少都随风飘到了观景平台这里,引起小孩和年轻人的捡拾,进而引发了混乱,导致了踩踏的发生｡”

“我身边有个姑娘被人挤了下摔倒了,也被踩伤了｡我把她拉出人群后,就送她来到医院了｡”吴涛说,“我从她的手机里找到了她家人的联系电话,已经打电话了,等她家人赶过来｡”

吴涛说:“想想真的后怕,要是我当时也在那个出事的台阶上,现在躺在医院里的人可能就是我了｡”

一群年轻人在台阶上拥挤起哄

殷女士一家7口当晚一起到外滩,想看浦东的灯光秀｡虽然她们三个大人尽力去保护孩子了,但她12岁的儿子还是不幸受伤,正在上海市第一人民医院抢救｡她的嫂子骨折,在另一家医院救治｡

12·31上海外滩踩踏事件

“我们嫂子的孩子18岁,走在前面,两个小孩跟着,我在中间,我儿子跟在我后面,然后是我哥哥嫂子｡”殷女士回忆说,“当时人特别挤,所以我们几个几乎是在一条直线上走｡”

殷女士向新华社记者回忆说:“当时不知道谁喊了几声,然后在台阶上就有几个小年轻在那里起哄拥挤｡本来台阶上就挤满了人,平台上的人想下来,下面马路上的人想上去,我们被挤在当中｡很快就有女孩子摔倒､尖叫,然后人就这样一层层倒下去｡”

“人群一乱,我赶紧把前面的两个小孩给护住,等我想回头叫我儿子时,发现已经被挤下去了｡”殷女士说,“等后来把他救出来时,他的棉衣翻过来套在头上,额头上都是乌青,脖子上有两条很深的勒痕｡嘴巴和鼻子里都有血流出来,衣服上全是黑黑的脚印……”言罢,她泣不成声｡

余小姐:游客第一时间自救

来自陕西的余小姐当晚和同事､朋友一起约了去外滩跨年｡踩踏事故后,她的一位24岁的女同事被送到医院里被抢救｡

“当时到处都挤满了人,想转个身都很困难｡我和朋友被困在当中的阶梯上,上也上不去,下也下不来｡”余小姐回忆说,“后来人群开始混乱起来,我们想往下走,但是根本挤不下去,我感觉被挤得都没办法呼吸了｡当时旁边也看不到警察维持秩序,很多摔倒的女孩子尖叫起来｡”

余小姐说:“当时我身边有个男的,他老婆摔倒在地上后,他直接爬到人群上面,大喊‘警察,救命’｡但周围太嘈杂了,声音都传不出去｡后来警察过来维持秩序,让我们往上面走,但是上面的人不后退,我们根本上不去,拥挤中很多人摔倒了,发生了踩踏｡”

“大概十几分钟后,人群陆续稳定下来,有游客开始往外抬人､或者帮着自救｡”余女士回忆说,“我送我朋友来医院,那辆救护车上四个伤者,都是女孩子,只有一个是清醒的,不停地在呕血,另外三个都陷入了昏迷｡我真的不敢回想那个画面了……”

上海市目前已经取消元旦所有跨年庆祝活动｡

灯光秀取消 安保降级

原计划在外滩举行的跨年灯光秀活动，早在2014年11月初的申报阶段，就已被上海市公安局重大活动办公室否决。当时这一部门的主要顾虑，前一年的跨年灯光秀活动观看人数太多、超过负荷，2014年继续举办会有安全风险。

微博

不过，虽然外滩灯光秀未获市局批准，区级的跨年庆祝活动并未停止。其中黄浦区政府牵头，在接近年终的时候，确定在北外滩附近的“外滩源”举行不对公众开放的灯光秀活动，参与人数限定为2000人。而批准进行5000人以下的大型活动，正在区一级政府的权限之内。

一位参与紧急预案制定的上海有关部门人士对财新记者说，外滩灯光秀取消后，相应的安保措施也随之“降级”，没有采取封站和封路的较高级别流量控制手段，相关的安保工作以黄浦区公安分局为主，没有过多调集“兄弟单位”支援。

这位人士说，以往在外滩举行灯光秀时，市公安局层面就会有四五百警员直接提供支持，这还不包括其他分局调动的警力。同时，市局层面会协调武警支援。而在今年，黄浦区连“平安志愿者”都未成规模动用。

由于对形势预判失误和事先准备不充分，当监控发现通往外滩的各道路的人潮有过载的趋势时，投送备勤警力已经非常困难。一位参与备勤的警方人士告诉财新记者，黄浦区邻区的备勤警力事发当晚曾接到过出警的指令，但该指令又在不久后取消，因为道路的通行条件太差，开车上路后只会被堵在路上，步行的话距离又过长，无法及时到达现场。这意味着悲剧一旦发生，即无可挽回。

混淆的信息

上海公安取消跨年灯光秀活动，正是出于人流过于集中可能带来的安全考虑。然而可惜的是，这一重要信息连同安保降级、外滩不封路的安排，并未充分向公众传达。

跨年夜前一周，2014年12月23日，上海媒体新民网发布一条短消息称，“记者从多方获悉，连续举办3年的外滩4D灯光秀今年将不再举办”。

微博

一家名为“上海轨道交通俱乐部论坛”的民营机构，在其官方微博@上海轨道交通俱乐部则引述了此一消息，提醒网民，此讯息意味着“12月31日晚，外滩地区将不会有大规模倒计时活动，请大家届时不要盲目前往”。但是，@上海轨道交通俱乐部的官微关注人数仅有8万余人，而这条提醒讯息在新浪微博上，只被转发了171次。

12月25日，另一家上海媒体新闻晨报刊发新闻，针对前述由新民网发布的外滩灯光秀取消消息进一步追踪查询。新闻晨报在这篇题为《外滩4D灯光秀今年或停办》的报道里称，在12月24日，该报记者向黄浦区相关部门进行询问时，“外滩的跨年庆祝活动是否停办仍未确定”。

微博

同样在12月25日，上海东方早报则以相对确定的标题《“跨年灯光秀”今年移师外滩源：让路少封些，让交通影响小些》发布报道，着重突出灯光秀移往外滩源后，外滩周边地区的主要交通干道将因不再受到全面管制，更有利于通行顺畅的效益。

外滩源和外滩并不是一个概念。然而，外滩源灯光秀的出现，在一定程度上与外滩灯光秀不再举办这一信息在传播中相互混淆。在东方早报的上述报道中，黄浦区旅游部门的一位负责人介绍，改在外滩源举办的灯光秀，将限制观众人数、凭票入场。但报道中，却没有提及灯光秀的入场票，将以何种途径进行派发或贩售。

官方正式发布最为重要。然而，由上海市政府新闻办公室主办、拥有530多万粉丝的官方微博@上海发布，则一直到跨年夜前一天的12月30日上午11时，才介绍了“外滩源明晚将上演5D灯光秀”的信息。这条微博中说，“明晚，外滩源2000多名市民游客，将与电视机前的观众一起倒数，迎接2015年的到来”。这条微博的长微博附图中，则另外指出，今年灯光秀将 “启用全新秀场”的特点。但无论是@上海发布的微博本文或长微博附图说明，都只说明现场将有2000名观众欣赏；至于这2000人是如何产生的、一般民众是否有办法透过公开渠道购票？这则微博都未加以说明。

微博

在回答网友关于入场资格的提问时，@上海发布只简单回复说“您好，是凭票入场的”。而@上海发布对另一位网友的回复，则比自身发布的微博主文，更加直截地表明，“您好，是外滩海关大楼那边的灯光秀停了哦”。@上海发布在30日发出的这条微博总转发数量，也不过仅400多次，与上海市公共人口相比不过是海中一粟。至于主办这场外滩源灯光秀的黄浦区政府，当其新闻办官微@上海黄浦在转发@上海发布的这条信息时，仅加了一个笑脸，并未再做任何补充说明或提醒。

12月30晚间8时，@上海发布发布微博，告知跨年夜的上海将会在虹口音乐谷、航海博物馆、徐家汇智慧树、东方明珠塔和外滩源等五处不同地点，举办五场跨年灯光秀。但该微博仍未强调，往年在黄浦江畔举行的外滩大型灯光秀将会取消，跨年当夜外滩地区不会有任何特别活动；更未强调外滩源与外滩的不同之处。

目前难以获知，在取消外滩灯光秀后，各区及外滩源灯光秀项目继续举办的动机，以及相关安保评估是什么样的决策过程。但是活动调整的信息发布，不仅不够醒目，而且由于与传统项目名称过于接近，极易令公众产生困惑。

根据上海市黄浦公安分局的监控画面显示，至31日晚间8时许，外滩地区的人流密度便已达到与去年跨年夜相似的程度。但从31晚间下班时间起，不论是@上海发布或@上海黄浦，都未发出任何外滩将不会举行特殊活动、民众应考虑是否前往的提醒讯息。

对于外滩活动调整表述最为清晰明确的，仍是来自民间自办的@上海轨道交通俱乐部。该微博在31日晚间11时6分发出警示信息说，“由于今年外滩取消了大规模灯光秀的倒计时活动（改在外滩源地区进行内部演出），故今年外滩地区并未封路。但仍然有很多市民或者出于各种原因，涌向外滩地区，导致目前外滩地区人多拥挤”,微博的标题还明确强调“外滩现场人多拥挤；无倒计时请谨慎前往”。

然而这条完整呈现相关信息和现场情况警示的微博，也只有297人转发。此时，距离踩踏事件酿灾，只剩不到半个小时。

传播失位的原因

中山大学传播学教授李艳红认为，决定信息传播力度和效果的三个重要因素，分别是信息传递的渠道、信息本身的属性，以及信息传递的环境。当传播者越能够减少信源抵达民众的中间环节，传播效果就越好。而信息本身的内容是否足够清晰、是否连贯重复放送，也会影响传播效果。如果信息本身的内容含糊、传播的频率和内容不连贯，则其抵达受众的效率，和影响受众行为、判断的说服力都会下降。至于信息在传递时，舆论环境中是否存在“噪音”——亦即受到其他不精准和纷杂的信息影响，则是决定传播效果的关键。

李艳红指出，从传播学角度分析，这次“上海灯光秀转场易址”的消息未能取得预期的传播效果，是因为发布主体未能有意识地设计、推动这一关键信息的传播。事后回顾，包括政府部门仅依靠官微平台、发布渠道过于单一；上海本地的大众媒体参与和报道不够充分，报道距离活动举行的时间前置量太短；上海周边城市的大众媒体大多缺席、未加扩散报道等环节，都体现出有关政府部门未能用尽各种渠道、特别是没有充分调动和运用大众媒体参与关键信息传播的疏失。

李艳红称，上述信息在发布时的表述清晰度不足、信息传达内容不一贯、信息发布时间迟滞，未能提早并连续发布，都是造成“今年外滩是否停办灯光秀”、“新的灯光秀场所在哪里、能够去多少人、谁能够去”等关键信息，难以抵达大多数受众的原因；而这些信息，更无法对大多数受众产生有效的说服效果，从而改变其行为模式。

即便在民众具备充分认知的基础上，民众对行为模式的判断，仍取决于许多其他因素。李艳红举例，“对有的民众而言，即使知道灯光秀转场，他可能还是愿意过去试试运气”。而此时，政府的信息就不能只是“告知性”的、还必须设计成“说服性”的内容。但这一次，上海市有关当局的临机应对显然缺位。

2015年1月1日，国家旅游局网站发布关于做好节日期间旅游安全工作的紧急通知｡通知要求，各地要从上海外滩及以往类似事故中汲取教训，各地旅游部门负责人要亲赴第一线检查,确保各项安全措施落到实处，及时发布流量信息,引导游客合理出行｡

2015年1月21日上午11:10，上海召开新闻发布会公布去年12月31日晚发生在外滩的拥挤踩踏事件调查报告。

报告全文如下：

“12·31”外滩陈毅广场拥挤踩踏事件调查报告

2014年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。

事件发生后，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。

市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。

联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门（单位）和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。

经调查，联合调查组还原了事件全过程,查明了有关应对情况, 分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。

一、事件发生地基本情况

（一）外滩风景区

外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。

（二）陈毅广场

陈毅广场位于外滩风景区中部（与中山东一路335号至309号段隔路相望）、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。

（三）拥挤踩踏事发现场

事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。

（四）外滩风景区周边情况

外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。

外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。

二、新年倒计时活动变更和准备情况

（一）新年倒计时活动变更的有关情况

2011年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于2014年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。

2014年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，2015年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。

（二）黄浦区有关准备情况

1.黄浦区政府。2014年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区公安分局要会同区市政委（即黄浦区市政管理委员会，以下简称‘黄浦区市政委’）等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。” 12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。

2.黄浦公安分局。12月25日，黄浦公安分局制定了新年倒计时活动安全保卫工作方案，主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部，下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中，外滩、南京路沿线秩序维护警力350名（陈毅广场60名，阶梯处7名），其余警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。

3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作（中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时）。

4.黄浦区旅游局。2014年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时活动方案。12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。

（三）上海市公安局有关工作情况

2014年12月19日、24日，上海市公安局先后召开两次党委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各公安分局领导专题会议，转发公安部《关于切实做好2015年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市公安局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置。

三、事件发生当晚外滩风景区人员流量变化及应对情况

（一）事发当晚外滩风景区人员流量总体情况

事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业（即申通集团）等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。

（二）外滩风景区人员流量监测和报告情况

20时12分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成（民警凭经验对人员密集程度的判断），南京路（河南路至中山东一路）人员流量约5-6成。

20时27分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常；21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心；22时45分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。

（三）黄浦公安分局警力调配情况

20时25分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。

21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对警力部署进行调整。21时13分，黄浦公安分局调集辖区5家派出所40名警力增援南京路沿线，22时左右到岗；21时18分，通知警训队20名警力增援外滩分指挥部，21时44分，警训队20名警力到岗。

21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名警力到达外滩分指挥部增援。

20时27分，黄浦公安分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名警力；外滩风景区观景平台入口设立单向通行警戒带。

此后，黄浦公安分局根据人员流量情况，对现有警力部署进行调整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。

经调查，截至23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共布置警力510名，其中陈毅广场80名（阶梯处13名），南京路沿线150名。

（四）上海市公安局指令和警力增援情况

20时31分，上海市公安局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。

22时，上海市公安局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦公安分局未提出需求。

22时12分，上海市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力增援黄浦公安分局。23时10分，虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路（南京东路至北京东路）沿线警戒和人群疏导；23时30分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。

23时24分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。

四、事件发生和应急处置及救援情况

（一）事件发生经过

22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。

（二）现场救援情况

23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。

23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道，调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。

（三）事发后应急处置与善后情况

事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。

调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院（包括13名重伤员中的11人），3名伤员（2名重伤、1名轻伤）仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。

1月1日上午，市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。

五、原因分析

对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。

（一）对新年倒计时活动变更风险未作评估

大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。

（二）新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位

新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。

（三）预防准备严重缺失

黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。

（四）对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息

12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。

（五）应对处置不当

针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。

六、事件性质

这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。

七、责任分析

按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：

（一）黄浦区政府对事件负有主要管理责任

黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足；对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促；未建立健全预警机制；未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”；事件发生后，未按规定及时向市政府报告。

（二）黄浦公安分局对事件负有直接管理责任

黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫应急预案的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案；对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警；应对处置措施不到位；未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息；对上级主管部门的要求执行不力。

（三）黄浦区市政委对事件负有管理责任

黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。

（四）黄浦区旅游局对事件负有管理责任

黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及2015年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。

（五）黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任

黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。

（六）上海市公安局对事件负有指导监督管理责任

上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“‘一点一方案’，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位；对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。

八、对事件有关责任人员的处理建议

周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。

彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案；对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警；应对处置措施不力；未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息；对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和2015年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。

陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判；对安全保卫责任区内的风险评估不足；面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估；对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息；对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和2015年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

陈昌俊，上海市公安局指挥部副主任，分管上海市公安局指挥中心。对黄浦公安分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位；对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

余志豪，上海市公安局指挥中心主任，负责上海市公安局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足；对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。

九、整改建议

这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：

（一）切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识。

要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。

（二）切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定。

这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。

（三）切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力。

这起事件反映出，相关管理部门对监测信息研判不够、对人群高度密集产生的后果估计不足。要健全“谁主管、谁监测，谁预警、谁发布”的预警管理机制，针对不同突发事件，完善预警标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，加强分析研判，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，采取限流、划定区域、单向通行等交通管控措施，重点加强台阶、扶梯、连接通道等特定区域的人员流动管理。要适时在全市重要场所设立显示屏和高音喇叭等安全提示设施，充分利用应急广播、新闻媒体、网络等平台发布预警信息和相关提示，规范引导市民游客采取合理避险措施。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预警信息沟通。

（四）切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。

这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范本市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。要加强应急队伍训练和管理，组织开展实战化应急演练，特别是要针对轨道交通、高层建筑、危险化学品、人员密集场所等开展专项处置和救援训练及演练，确保现场处置和救援有序高效。各区县政府、各有关部门和单位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。

（五）切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。

加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5·12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。要扎实推进公共安全宣传教育工作“进社区（乡村）、进企业、进学校”，鼓励市民积极参与社区（乡村）组织的防灾宣传活动，督促企事业单位组织职工开展应急技能培训和实战演练，加强大中小学安全教育，增强青少年学生安全意识和自救、互救能力。加紧研究制定本市院前急救地方性法规。要加强以急救知识为核心的应急技能培训，不断提高急救专业资质人员比例。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。

“12·31”外滩陈毅广场拥挤踩踏事件联合调查组

2015年1月20日