霍乱

霍乱之名出《灵枢.五乱》等篇。因其“挥霍之间，便致缭乱”故名。又名“时疫霍乱”、“真霍乱”。本病和西医学同名。外文(cholera)，早期译作虎力拉，是由霍乱弧菌引起的一种急性肠道传染病，以发病急、传播快、波及范围广为特征，是《国际卫生条例》规定的国际检疫传染病之一，也是《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病之一。《国内交通卫生检疫条例》也将它列为检疫传染病。临床上以剧烈无痛性泻吐，米泔样大便，严重脱水，肌肉痛性痉挛及周围循环衰竭等为特征。霍乱弧菌包括两个生物型，即古生物型和埃尔托生物型。过去把前者引起的疾病称为霍乱，把后者引起的疾病称为副霍乱。1962年世界卫生大会决定将副霍乱列入《国际卫生条例》检疫传染病“霍乱”项内，并与霍乱同样处理。

霍乱弧菌为革兰染色阴性，对干燥、日光、热、酸及一般消毒剂均敏感。霍乱弧菌产生致病性的是内毒素及外毒素，正常胃酸可杀死弧菌，当胃酸暂时低下时或入侵病毒菌数量增多时，未被胃酸杀死的弧菌进入小肠，在碱性肠液内迅速繁殖，并产生大量强烈的外毒素。这种外毒素具有ADP-核糖转移酶活性，进入细胞催化胞内的NAD+的ADP核糖基共价结合亚基上后，会使这种亚基不能将自身结合的GTP水解为GDP，从而使这种亚基处于持续活化状态，不断激活腺苷酸环化酶，致使小肠上皮细胞中的cAMP水平增高，导致细胞大量钠离子和水持续外流。这种外毒素对小肠黏膜的作用引起肠液的大量分泌，其分泌量很大，超过肠管再吸收的能力，在临床上出现剧烈泻吐，严重脱水，致使血浆容量明显减少，体内盐分缺乏，血液浓缩，出现周围循环衰竭。由于剧烈泻吐，电解质丢失、肌肉痉挛、酸中毒等甚至发生休克及急性肾功衰竭。

泻吐期多以突然腹泻开始，继而呕吐。一般无明显腹痛，无里急后重感。每日大便数次甚至难以计数，量多，每天2000～4000ml，严重者8000ml以上，初为黄水样，不久转为米泔水水样便，少数患者有血性水样便或柏油样便，腹泻后出现喷射性和边疆性呕吐，初为胃内容物，继而水样、米泔样。呕吐多不伴有恶心。喷射样，其内容物与大便性状相似。由于严重泻吐引起体液与电解质的大量丢失，出现循环衰竭，表现为血压下降，脉搏微弱，血红蛋白及血浆比重显著增高，尿量减少甚至无尿。机体内有机酸及氮素产物排泄受障碍，患者往往出现酸中毒及尿毒症的初期症状。血液中钠钾等电解质大量丢失，患者出现全身性电解质紊乱。缺钠可引起肌肉痉挛，特别以腓肠肌和腹直肌为最常见。缺钾可引起低钾综合征，如全身肌肉张力减退、肌腱反射消失、心律不齐等。由于碳酸氢根离子的大量丢失，可出现代谢性酸中毒，严重者神志不清，血压下降。

脱水虚脱期患者的外观表现非常明显，严重者眼窝深陷，声音嘶哑，皮肤干燥皱缩，弹性消失，腹下陷呈舟状，唇舌干燥，口渴欲饮，四肢冰凉，体温常降至正常以下，肌肉痉挛或抽搐。患者生命垂危，但若能及时妥善地抢救，仍可转危为安，逐步恢复正常。

少数患者（以儿童多见）此时可出现发热性反应，体温升高至38～39℃，一般持续1～3天后自行消退，故此期又称为反应期。病程均为3～7天。

红细胞和血红蛋白增高，白细胞计数增高，中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾、钠、氯化物和碳酸盐降低，血pH下降，尿素氮增加。治疗前由于细胞内钾离子外移，血清钾可在正常范围内，当酸中毒纠正后，钾离子移入细胞内而出现低钾血症。

少数病人尿中可有蛋白、红白细胞及管型。

常规镜检

可见黏液和少许红、白细胞。

涂片染色

取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检，可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。

悬滴检查

将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。

制动试验

取急性期病人的水样粪便或碱性胨水增菌培养6小时左右的表层生长物，先作暗视野显微镜检，观察动力。如有穿梭样运动物时，则加入01群多价血清一滴，若是01群霍乱弧菌，由于抗原抗体作用，则凝集成块，弧菌运动即停止。如加01群血清后，不能制止运动，应再用0139血清重作试验。

增菌培养

所有怀疑霍乱患者粪便，除作显微镜检外，均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前，且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用pH8.4的碱性蛋白胨水，36～37℃培养6～8小时后表面能形成菌膜。此时应进一步作分离培养，并进行动力观察和制动试验，这将有助于提高检出率和早期诊断。

分离培养

常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基，36～37℃培养8～10小时霍乱弧菌即可长成小菌落。后者则需培养10～20小时。选择可疑或典型菌落，应用霍乱弧菌“0”抗原的抗血清作玻片凝集试验，若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因的DNA探针，作菌落杂交，可迅速鉴定出产毒01群霍乱弧菌。

PCR检测

新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。其中通过识别PCR产物中的霍乱弧菌毒素基因亚单位CtxA和毒素协同菌毛基因（TcpA）来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌。然后根据TcpA基因的不同DNA序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4小时内可获结果，据称能检出每ml碱性蛋白胨水中10条以下霍乱弧菌。

鉴别试验

古典生物型、埃尔托生物型和0139型霍乱弧菌的鉴别。

(1).血常规及生化检查：Wbc↑N↑Rbc↑Na+↓k+↓cl-HCO-3↓Bun↑cr↑。

(2).尿常规镜检查：少许红细胞、白血病、蛋白质、管型。

(3).粪便检查：常规检查黏液少许红细胞、白细胞。涂片染色革兰阴性弯曲弧菌。悬滴检查运动活泼呈穿梭壮的弧菌。④动试验碱性胨水6H生长物。增菌培养PH8.4碱性蛋白胨水36～37℃6～8H→菌膜→动力制动分离培养。分离培养O抗原的抗血清作玻片凝集试验。

(4).血清免疫学检查：抗菌抗体抗肠毒素抗体抗凝集素。

直接镜检

直接涂片染色：将标本涂片，固定后用1∶10稀释石炭酸复红染色和革兰染色，镜检有无典型弧菌。典型霍乱弧菌互相连接平行排列。

悬滴标本：将标本制成悬滴，镜检细菌动力，最好用暗视野显微镜。霍乱弧菌运动活泼，呈小鱼穿梭状。

分离培养

将吐泻物直接或先经碱性胨水增菌后，接种于庆大霉素琼脂等培养基，容易检出霍乱弧菌。应用荧光抗体检测粪便中霍乱弧菌，可于1～2小时内获得结果。

血清学检查

可作血清凝集试验。在发病第1～3日及第10～15日各取1份血清，若第2份血清的抗体效价比第1份增高4倍或4倍以上，有诊断参考价值。

制动试验—快速诊断

在急性病人的水样便中含有大量弧菌，如悬滴检查阳性，再滴加不含防腐剂的霍乱多价血清（使用浓度为1∶64），几分钟内细菌运动停止，凝集成块即为阳性。

(1).凡有腹泻呕吐等症状，大便培养霍乱弧菌阳性者。

(2).霍乱流行期在疫区有典型霍乱症状而大便培养阴性无其他原因可查者。如有条件可做双份血清凝集素试验，滴度4倍或4倍以上可诊断。

(3).疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。

(1).凡有典型泻吐症状的非疫区道发病例，在病原学检查未确诊前。

(2).霍乱流行期，曾接触霍乱患者，有腹泻症状而无其他原因可查者。

血清学检查适用于病后追溯诊断，无助于早期确诊。诊断须鉴别下述腹泻病：痢疾；由沙门氏菌、变形杆菌等引起的细菌性食物中毒；副溶血弧菌引起的腹泻；产肠毒素大肠菌(ETEC）性腹泻；病毒性（特别是轮状病毒性）胃肠炎；寄生虫性腹泻；某些毒物（如:有机磷农药、三氧化二砷等）引起的腹泻。

轻型不典型的霍乱病例诊断鉴别较难。一般仅有轻度腹泻，不伴有呕吐，血压、脉搏正常，神志清楚，病程短，于三两天内自行痊愈。暴发型霍乱或干性霍乱，比较少见，起病后未见吐泻或脱水，而却迅速转入休克状态和严重的中毒性循环衰竭，病死率极高。

按消化道传染病严密隔离

隔离至症状消失6天后，粪便弧菌连续3次阴性为止，方可解除隔离，病人用物及排泄物需严格消毒，病区工作人员须严格遵守消毒隔离制度，以防交叉感染。

休息

重型患者绝对卧床休息至症状好转。

饮食

剧烈泻吐暂停饮食，待呕吐停止腹泻缓解可给流质饮食，在患者可耐受的情况下缓慢增加饮食。

水分补充

水份的补充为霍乱的基础治疗，轻型患者可口服补液，重型患者需静脉补液，待症状好转后改为口服补液。

标本采集

患者入院后立即采集呕吐物的粪便标本，送常规检查及细菌培养，注意标本采集后要立即送检。

密切观察病情变化

每4小时测生命体征1次，准确纪录出入量，注明大小便次数、量和性状。

输液治疗原则：早期，迅速，适量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。

频繁呕吐可给阿托品。剧烈腹泻可酌情使用肾上腺皮质激素。肌肉痉挛可静脉缓注10%葡萄糖酸钙、热敷、按摩。周围循环衰竭者在大量补液纠正酸中毒后，血压仍不回升者，可用间羟胺或多巴胺药物。尿毒症者应严格控制体入量，禁止蛋白质饮食，加强口腔及皮肤护理，必要时协助医生做透析疗法。

四环素有缩短疗程减轻腹泻及缩短粪便排菌时间，减少带菌现象，可静脉滴注，直至病情好转，也可用强力霉素、复方新诺明等药治疗。

本病常见的并发症有酸中毒、尿毒症、心力衰竭、肺水肿和低钾综合征等，大都是由医疗或护理不当所引起。

一、切断传播途径大力开展三管（管水、管粪、管饮食）一灭（灭蝇）为中心的群众性卫生运动，以切断传播途径。

二、控制传染源，包括：  

(1).健全疫情报告制度，及早发现病人。

(2).加强卫生检疫。

(3).发现病人及带菌者，按规定进行隔离治疗，直至症状消失，连续大便培养（隔日1次）3次阴性。

(4).对接触者隔离5日，同时进行医学观察与3次粪检。  

三、致力提高人群免疫水平：原来广泛使用的全菌灭活菌苗的保护率仅52%，亚单位B菌苗的保护率也只有50%，维持免疫时间均不到6个月，而且只能降低发病率，不能减少带菌率，效果很不理想。对渔民、船民、码头职工给予霍乱菌苗接种，在疫区及邻近地区开展有计划的选择性接种，对减少急性病例，缩短流行过程，仍可起到一定作用。  

当前预防接种的研究集中于口服菌苗方面，包括：灭活弧菌与B亚单位的联合菌苗(WC/rBS)及口服减毒活菌苗（如CVD103-HgR菌苗）、口服杂交菌苗（如将霍乱弧菌O抗原基因插入伤寒杆菌Ty2la株中的EX645及EX879等）等，这些菌苗均有较好的预防作用。WC/rBS菌苗和CVD103-HgR菌苗安全、无不良反应，相比，这两种口服菌苗比过去的非肠道菌苗保护率高、抗体持续时间长；但其不能使2岁以下的幼儿产生有效的保护作用。到高危地区旅游的人群要接种WC/rBS和CVD103-HgR两种口服菌苗。紧急接种首选CVD103-HgR菌苗，接种后7日即呵产生保护性抗体。而WC/rBS需接种2剂，至少间隔1周，在接种第2剂后1周才能产生保护性抗体。

首次爆发（1816年–1826年）首先被控制在印度次大陆，在孟加拉大规模爆发。到1820年，传播遍及印度。在被消灭前，它甚至传播到了中国和里海。  

第二次爆发（1829年–1851年）在1832年年蔓延至欧洲、伦敦，同年又蔓延至安大略、加拿大和纽约，在1834年又发展到北美的太平洋海岸。  

第三次爆发（1852年–1860年）主要影响了俄罗斯，造成了超过百万人的死亡。并且造成柴可夫斯基和他母亲的死亡。  

第四次爆发（1863年–1875年）传播到了大部分欧洲及非洲区域。  

第五次爆发（1866年）在北美爆发。  

第六次爆发（1892年）霍乱污染德国汉堡自来水，致8606人死亡。  

第七次爆发（1899年–1923年）由于公共卫生的进步，只对欧洲造成很小的影响。但俄罗斯被再次严重影响。  

第八次爆发被称作El Tor after the strain，发生于 1961年发生在印尼，1963年传染到孟加拉，1964年传染到印度，并于1966年传播到苏联。  

香港曾经在20世纪70年代爆发霍乱。  

津巴布韦于2008年8月份起爆发霍乱，并在全国蔓延。  

海地共和国于2010年10月中旬发生霍乱大流行，直到2011年疫情仍未得到有效控制，新增病例和死亡人数不断增加。2012年1月6日，泛美卫生组织副主任安德鲁斯表示，截至2011年12月，海地政府已经报告了52万多个病例，平均每天新增200名患者，近7000人死亡 。   

2012年8月，西非国家塞拉利昂和几内亚两国截至到8月23日已有超过1.3万人感染霍乱，他们均出现腹泻、呕吐和严重脱水等症状，且有近300人死亡。在塞拉利昂，政府已宣布全国进入“紧急状态”。该国卫生官员透露，仅在首都弗里敦，每周都会增加1000多起新病例。几内亚的救援人员认为，疫情尚未达到顶峰，可能还将向更大范围扩散。

2012年9月18日，世界卫生组织发表媒体通报，指出自2012年年初在塞拉利昂爆发的霍乱疫情目前仍未得到控制，截至9月16日已总计发现18508人感染，其中271人已经因此死亡，死亡率为1.5%。同时，该国首都弗里敦所在的西部地区是新增霍乱病例的高发地区。

2012年10月9日湖北省卫生厅通报，6日至9日黄石市发生一起霍乱疫情，截至9日12时已确诊霍乱病例3例，带菌者1例。这是湖北省近3个月内发生的第3起霍乱疫情