不良事件报告管理系统
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事件发生的原因可以从人机物法环五个方面的因素考虑,并且需要层层延伸,深究2层、3层原因,以便于准确定位。例如,从人的因素考虑,是患者本身生理方面的因素,还是医疗工作人员个人因素导致,如果是医疗人员个人因素导致,那么应该知道是哪方面的因素导致,是员工主管因素态度不负责,还是客观因素专业知识不够导致,等等。
医疗机构针对院内不良事件报告的管理,应该成立专门的管理机构-独立的质控部门,而不建议采用依附在医务管理部门下的质控部门。
因为从全院的不良事件涉及的部门来看,涉及的部门不仅仅是在医务部门的管理范围之内。按照以上几个事件类型划分,分别归属
与纸质报告一样,存在其先天的不足:无法对事件发生的一些要件进行分解,无法对事件发生的原因进行系统性的分析,仅仅是收集报告,无法做到按照一些要件或者原因进行统计分析,统计归纳。究其原因就是本身的报告内容设置以及原因分析的深挖不够,导致上报的报告,都是一般事件的描述性的文字,包含的内容比较单一,无法再这个基础之上进行进一步的分析和展开。
随着国内医院JCI认证以及由卫生部主导的等级评审(复审)的进一步推开,其中也有医院内部质控管理的迫切要求,国内一些领先的医院在报告发生的原因,以及事件暴露问题的改进上,进行了深入的探讨和尝试。
目前,不良事件报告管理系统还是局限于一个医院为单位进行的医院内部管理系统,随着国家卫生部等级评审的进一步推进,医院对患者安全的重视度认识肯定会进一步加深,届时由各地或者全国范围的卫生组织发起的,组织内的不良事件统一上报、协作管理,必定会作为下一波发展的重点。
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