人民调解申请书

1.首部

当事人基本情况：应详细填写申请人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，申请人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。

2.正文：纠纷事实及申请事项

（1）“纠纷事实”是指纠纷发生的时间、地点、经过及存在的争议。

（2）“申请事项”相对于“纠纷事实”是独立的，其内容要突出申请人希望通过人民调解解决的事项。

3.尾部

“特申请……”。填写申请人所要申请的调委会名称。

“日期”。填写申请人申请的日期。

调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，或者由调解员根据申请人口述内容归纳书写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。

人民调解申请书由一方当事人签字申请，一方当事人是多人的，可以共同签字递交一份申请书。双方或者各方当事人都申请的，应分别填写申请书。双方或各方当事人对纠纷事实主张或陈述不一的，应当根据各自的主张或阐述，在各自的申请书中写明。

人民调解申请书

申请人姓名： ______ 性别民族：______ 年龄：______

职业或职务：______ 联系方式：______

单位或住址：______

被申请人姓名： ______性别民族：______ 年龄：______

职业或职务：______ 联系方式：______

单位或住址：______

纠纷简要情况：______________________________

当事人申请事项：______________________________

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年___月___日