中国公立医院综合改革

全面推进公立医院综合改革是推进健康中国建设的重要内容。近年来，我国加快了公立医院改革的步伐，总体成效显著，但仍存在一些亟待解决的问题，未来的改革任务还很艰巨。公立医院必须坚持促进公平性、维护公益性，加强公立医院改革的顶层设计，全面协调推进公立医院综合改革。

中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中提出：“推进健康中国建设。深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动，推进医药分开，实行分级诊疗，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。”

如何更好地落实这一精神？国务院发展研究中心“我国公立医院改革与发展模式研究”课题组就公立医院改革开展了深入研究，并形成报告，以期对相关政策的制定、落实有所助益。

中国公立医院综合改革

国务院发展研究中心“我国公立医院改革与发展模式研究”课题组，2015年发布的研究文章，对中国的公立医院综合改革面临的问题和已经取得的成效进行了总结。如下：

1.我国公立医院改革正在路上

近年来，我国公立医院改革取得了以下明显进展和成效。

公立医院公益性功能定位日趋明确。在一系列改革举措的推动下，公立医院重新强调了公益性职能定位，更加注重创造社会效益和承担社会责任。公立医院追求的目标已从偏重追求自身的利益，转变为更加关注人民群众的整体利益。

多元化办医格局正在形成。政府大力鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，逐步放开办医准入条件，医疗领域社会资本投资日趋活跃。投资主体多元化明显，大型国有集团公司或医院管理公司、医药企业、专业投资机构正在成为我国医院投资的主体。一些民营医院向规模化、集团化发展。

公立医院布局体系有所改善。社区卫生机构与农村医疗机构发展日益受到重视，遍及城乡的医疗服务网络基本形成，缓解了城乡医疗资源分布不均衡的问题。

公立医院运行机制不断完善。医务人员激励和约束机制初步建立。通过引进竞争机制，医院运行效率有所提升。人事制度改革不断深化，大部分地区的公立医院实行了人员聘用制。“医药分开”的补偿机制正在探索建立。

公立医院服务能力和水平不断提高。公立医院医疗技术水平与医生职业能力不断提高。经济发达地区的城市大型医院医疗水平和设施条件已接近或达到发达国家水平；中西部地区和基层医院的医疗条件也有明显改善。

虽然取得了以上成效，但我国公立医院改革也面临一些亟待解决的问题，如：从公立医院职能划分来看，公立医院的公益性职能与经营性职能没有在人事、财务等方面作严格区分，导致“以药补医”演变成“以药养医”；从医院经营自主权来看，公立医院尚缺乏经营管理自主权，行使人事权、机构设置权、预算权、设备购置权等都须经过行政主管部门的审批；从医疗资源配置来看，优质医疗资源过多集中在大城市，一二线城市集中了全国约70%的医疗卫生资源，中小城市医疗卫生资源配置明显不足；从激励约束机制来看，公立医院对管理者和职工缺乏应有的激励和约束机制，未能充分发挥管理者和职工的积极性、创造性。

2.积极探索公立医院改革的多种模式

全国各地结合当地实情，探索实施各种形式的公立医院改革模式，他们为其他公立医院改革提供了如下经验和启示：

坚定办好公立医院的信心，是改革成功的前提。实践证明，只要搞好顶层设计，公立医院改革就可能减轻财政负担。相反，如果放任公立医院在旧机制下运行，运行费用就会居高不下，财政负担压力就会挥之不去。

更好地实现公益性，是公立医院改革的基本出发点。公立医院改革必须坚持公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。而实现公益性，就必须合理划分公立医院公益性职能与经营性职能的边界，明确各方的责权关系和分工协作关系。实践说明，通过政府与市场的有效协作和协同创新，可以更有效率地实现公立医院的公益性。

切实转变政府职能，是公立医院改革的重要保证。转变政府职能是解决我国公立医院深层次矛盾和问题的关键，因此深入推进公立医院改革，就必须在转变政府职能上有所突破。在明确政府与公立医院职责分工的前提下，一方面，政府要补好“缺位”，发挥好市场监管、公共服务等职能；另一方面，要避免“越位”，推进管办分开、政事分开，充分发挥公立医院的自主作用，调动其积极性和创造性。

引入社会力量，是公立医院改革的有效手段。由于缺乏竞争机制，部分公立医院体制僵化、效率低下、服务质量差，难以满足社会对医疗服务的高品质和多元化需求。因此，鼓励和支持社会资本参与公立医院改革，促进多元化办医，充分发挥“鲶鱼”效应，是我国公立医院改革的有效手段。

建立现代企业制度，是公立医院改革的重要内容。建立公立医院现代企业制度，促进公立医院规范化、专业化、精细化管理，提高医疗服务质量和工作效率，落实医疗服务和公共卫生服务职能，是推进公立医院改革的直接目标和重要内容。

3.多措并举推进公立医院改革

明确公立医院“保基本、强基层、建机制”的改革方向。“保基本”主要体现在提供基本服务，根据成本效益的原则，制定各级医疗机构的基本医疗服务目录，用经济手段鼓励公立医院带头使用适宜技术，这样既有利于控制总成本，又能转变医学模式。“强基层”是把重点扩展到县医院，以大中型公立医院为龙头，以县医院和乡镇卫生院为网底，整合公立医院资源，建立集约化、一体化的公立医院体系，加快有序就诊制度的建立。“建机制”关键是补偿机制改革和医务人员激励机制改革，在取消“以药补医”的基础上，完善补偿机制，以绩效和质量为标准，加强对公立医院的考核评估，建立考核评估、群众评议、医院评级、信息公开等制度。合理提高医务人员的合法收入，保障医生执业环境。

明确公立医院的产权性质，完善公立医院管理体制。明确公立医院资产非经营性国有资产的性质，尽快制定事业单位法、非营利机构法、公立医院法、公立医院管理条例和非营利医院管理条例，规范非营利医院的规划、财务和人事管理，明确政府在公立医院资源布局、区域卫生规划、固定资产投资、重大资产处置、日常财务管理、营业盈余分配等方面的职责。建立“目标准确、产权落实、责权一致、管理科学、监督有力、运行透明”的现代医院制度。建立公立医院产权管理制度，明确代表政府行使出资人和责任者职责的机构。建立公立医院总会计师委派制、收支预算审批制、建设项目报批制、医院和院长绩效考核制、公立医院信息公开制度、公立医院社会监督制度、公立医院巡视制度、外派监事制度、稽查特派员制度，落实审计部门对公立医院的审计职能，完善公立医院数据收集和发布机制。完善对公立医院的财务管理。设立全国性的公立医院基金会，在严格对公立医院财务收支进行管理的基础上，逐步将政府财政投入、社会资本捐赠和医保基金统一纳入公立医院基金管理，实现对公立医院的总额预算控制。

落实政府办医责任，加大投入和监管力度。进一步增加政府投入，调整医院收入结构。进一步推动各级政府加大对公立医院的投入，降低医院药品和检查收入。加大上级政府对县级政府的财政转移支付，以支持县乡级公立医院的改革。短期内可以通过调整医院经营收入结构，适当提高服务的价格和费用，降低药品、检查的价格和费用。统筹使用政府资金，更好地发挥政府投入的作用。探索更为有效的政府投入方式，在制度上统筹使用补供方的资金和补需方的资金，从间接投入为主转变为直接投入为主。在财务管理上实现一般预算管理，收支两条线。重点从基础建设转向保障公立医院医务人员收入，在取消以药补医、以检查补医机制的同时，调动医务人员的积极性。建立大卫生管理体制，统筹协调监督和管理职能。探索医疗保障和公立医疗服务体系的整合，逐步建立以税收筹资为主要筹资方式，以公立医院为主要服务提供方的高度整合的医疗卫生保障模式，实现医疗卫生的财物保障和服务保障的统一，更好地保障基本医疗卫生服务的可及性。

完善医疗服务体系，形成分级诊疗格局。根据区域卫生规划，控制医院规模和不合理扩张，防止恶性竞争。对非公立医院也应根据区域卫生规划，实施相应管制。加强城乡三级体系的配合，实现有序就诊，按照“保基本、强基层”原则，做到小病留在社区，大病通过转诊到大医院。加强公立医院和公共卫生机构的配合，实现公共卫生和医疗的无缝对接，尤其要加强发挥公立医院在预防慢性病和健康教育方面的积极作用。

完善公立医院激励和约束制度，兼顾公益性和积极性。调整医务人员激励和考核机制，在国家层面认识到公立医院医务人员这支队伍的特殊性，要通过教育宣传等手段，引导舆论对医务人员，尤其是公立医院医务人员予以理解和尊重。要提高医务人员的正当收入，让医务人员的收入阳光化。

鼓励社会力量兴办健康服务业。创造宽松适宜的政策环境，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗机构，尤其在基层和高端医疗服务领域，鼓励民营医院参与医养结合，与公立医疗机构建立互补合作的伙伴关系，推动养老事业健康发展；同时适当引入竞争，支持非公立医疗机构加快实现与医疗保障、公立医疗机构等信息系统的互联互通，提升非公立医疗机构的服务能力，增强医疗服务体系活力，从而控制费用、提高效率、提供优质服务，满足群众医疗服务需求。

根据国家卫生计生委等7部门2017年4月发布的《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求2017年7月31日前，全国所有地市出台城市公立医院综合改革实施方案；9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院取消药品加成（中药饮片除外）。

取消药品加成和药事服务费

药品加成，是过去国家在财力不足、对公立医院补助有限的情况下规定，公立医院可以在药品实际进价的基础上，上浮不超过15%的价格销售药品。今年9月，全市所有公立医院将全部取消药品加成（中药饮片除外）。药事服务费，是一项过渡性的政策，此次改革中，现行的药事服务费政策将停止执行。

医疗服务项目价格有调整

即根据“提升人力价值、降低物化价值”的原则，建立医疗服务价格调整机制。具体来看，调升诊察费、床位费、诊疗、手术、护理、中医六类共258项体现医务人员技术劳务价值的项目价格；降低CT、核磁共振、派特CT等三类共181项大型设备检查项目价格。

医疗服务项目价格调整情况表

（单位：元）

完善医保报销、财政补助、药品供应保障、医院监管、分级诊疗、便民惠民等六方面配套政策。

1.同步调整医保报销政策

凡是调升的医疗服务项目全部纳入医保报销范围。新项目中既包含有原医保甲类项目、又有乙类项目的情况，医保属性统一调升为甲类，报销就高不就低；相应提高精神病单病种医保按床日定额付费标准等。

2.建立财政分类补助机制

对公立医院取消药品加成后，经价格调整补偿率低于90%的医院，由财政实行分类补助，保护公立医院参与改革积极性。

3.加强药品供应保障

实施药品集中带量采购，发挥批量采购优势，进一步挤压药价水分；所有公立医疗机构全面实施药品采购“两票制”。

4.加强公立医院综合监管

强化公立医院成本核算控制，主动降低运行成本；加强医疗行为监管，防止过度检查、过度用药、分解治疗等不规范医疗行为；进一步控制医疗费用不合理增长。

5.有序引导分级诊疗

发挥价格和医保“杠杆”作用，对不同级别的医院门诊诊察费、床位费分别定价；对不同级别的医院、不同职称等级的医生差异定价；对不同等级的医院实行差异化医保报销政策，引导常见病、慢性病患者选择一、二级医院就诊。

6.健全多种便民惠民措施

为了保障群众的看病就医需求，便民惠民措施是一项重要的改革内容，如二、三级医院的普通门诊号源比例分别不得低于50%、30%；对单纯开药及定期检查不需提供新的治疗方案的慢病患者，设立便民门诊；对门诊注射、输液、换药、理疗、针灸、推拿、血透等需多次治疗的患者，1个疗程只收取1次诊察费等等，让群众切实享受到改革红利。

建立现代医院管理制度

完善管理制度和治理体系，建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度等。

截至2017年9月底，全国所有公立医院已全部开展综合改革，逐步建立起维护公益性、调动积极性的公立医院运行新机制，缓解群众看病贵、看病难。

破除以药补医，取消药品加成，降低医用耗材和大型医用设备检查检验价格，提高诊疗、手术、护理等体现医务人员技术劳务价值的项目价格；

完善公立医院管理体制，实行政事分开和管办分开，逐步取消公立医院行政级别；

建立规范高效的运行机制，建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，做到多劳多得、优绩优酬；

建立以质量为核心、公益性为导向的医院考评机制；

控制公立医院医疗费用不合理增长。

公立医院综合改革的重点是破除“以药补医”机制，取消实行了60多年的药品加成政策，患者就医负担持续下降，个人卫生支出占卫生总费用比重从医改前的40.4%降至2016年的30%以下。

公立医院综合改革将建立起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。目前全国共有321个地级以上城市开展试点，占地级以上城市总数的94.7%。

北京

2017年4月8日，北京3700多家医疗机构在全国率先实施“医药分开综合改革”，降低药品和大型医用设备检查、检验价格，提高手术、护理等价格，改革5个月，药品价格平均降幅超过8%。

甘肃

甘肃省医改办主任省卫计委主任郭玉芬介绍说：通过体现你的服务价值，做好一些手术、护理等，让医生回归看病的本能。

这次价格调整，有升有降，总量平衡，不同患者会受到不同影响。如内科住院病人，因药品费用占比较高，改革后看病费用会有所下降；而外科病人因手术、护理等服务价格上涨，看病费用会有所增加。

四川

四川省巴中市中心医院推行同工同岗同酬制度改革，取消编制管理，打破编制内编制外不一样的薪酬待遇，实行多劳多得。

巴中市中心医院院长方明恒介绍说：将我们服务的质量、服务的数量、患者的满意度纳入到薪酬制度考核内容之中来，把待遇重点向临床一线倾斜，向业务骨干倾斜。

副主任医师魏炯是肾内科的骨干医生，按照新的绩效工资制度，门诊诊疗费的60%作为个人收入，每多收治一位住院病人，就增加大约100元的收入，魏炯的月收入由改革前的8000元涨到现在的12000元。