慢性心包炎

心包炎症持续3个月以上称为慢性心包炎。急性心包炎以后，可在心包上留下瘢痕粘连和钙质沉着。多数患者只有轻微的瘢痕形成和疏松的或局部的粘连，心包无明显的增厚，不影响心脏的功能，称为慢性心包炎。部分患者心包渗液长期存在，形成慢性渗出性心包炎，可能为急性非特异性心包炎的慢性过程，主要表现为心包积液，预后良好。少数患者由于形成坚厚的瘢痕组织，心包失去伸缩性，明显地影响心脏的收缩和舒张功能，称为缩窄性心包炎，包括典型的慢性缩窄性心包炎和在心包渗液的同时已发生心包缩窄的亚急性渗液性缩窄性心包炎，后者在临床上既有心包堵塞又有心包缩窄的表现，并最终演变为典型的慢性缩窄性心包炎。

继发于急性心包炎，有时临床上可观察到急性转变为缩窄性的发展过程。但多数病例急性阶段症状不明显，待缩窄性心包炎的表现明显时往往已失去原有疾病的病理特征。因此很多患者病因不能肯定。在肯定的病因中，结核性心包炎占多数，其次为非特异性心包炎，少数为化脓性心包炎和创伤性心包炎。

劳累后呼吸困难常为缩窄性心包炎的最早期症状，是由于心排血量相对固定，在活动时不能相应增加所致。后期可因大量的胸腔积液、腹水将膈抬高和肺部充血，以致休息时也发生呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。大量腹水和肿大的肝脏压迫腹内脏器，产生腹部膨胀感。此外可有乏力、胃纳减退、眩晕、衰弱、心悸、咳嗽、上腹疼痛、浮肿等。

1.血常规及生化检查

无特征性改变，可有轻度贫血。

2.胸、腹腔积液检查

通常为漏出液。静脉压显著增高，且在吸气时进一步上升。循环时间延长。

3.心电图检查

QRS波低电压、T波平坦或倒置。

4.X线检查

心包钙化是曾患过急性心包炎的最可靠的X线征象，有半数患者存在心包钙化，心包常呈不完整的环状。半数以上患者心影轻度扩大，其余心影大小正常。

5.CT和MRI检查

MRI可分辨心包增厚以及有无缩窄存在。

6.超声心动图检查

是目前用于诊断的最主要的无创伤手段。心脏超声可见心包增厚、粘连、反射增强，心房增大而心室不大，室壁舒张受限，室间隔舒张期呈矛盾运动，以及下腔静脉和肝静脉增宽等表现。

7.心导管检查

可以明确诊断。缩窄性心包炎，右心导管检查的主要特点为“肺微血管”压、肺动脉舒张压、右心室舒张末期压、右心房平均压和腔静脉压均显著增高和趋向于相等，心排血量减低。

根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。

患者应及早施行心包剥离术。手术前应改善患者一般情况，严格休息，低盐饮食，使用利尿剂或抽除胸、腹腔积液，必要时给予少量多次输血。有心力衰竭或心房颤动的患者，可适当应用洋地黄类药物。少数轻微颈静脉扩张和周围水肿的患者，经饮食控制和利尿剂就可长期存活。减慢心跳的药物应避免使用，如β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，因为多数的心动过速是一种代偿机制。

病程过久，心肌常有萎缩和纤维变性，会影响手术的效果。因此，只要临床表现为心脏进行性受压，用单纯心包渗液不能解释，或在进行心包腔注气术时发现壁层心包显著增厚，或MRI显示心包增厚和缩窄，如心包感染已基本控制，就应及早争取手术。结核性心包炎患者应在结核活动已静止后考虑手术，以免过早手术造成结核的播散。有心包缩窄的患者右心房多伴有血栓，可能会部分影响三尖瓣的功能，所以手术时注意去除血栓。慢性渗出性心包炎如果已知相关病因则对症处理即可。对心功能正常者，医生可以观察随访。如果有心衰症状，应进行相应治疗，有明确感染者要进行心包引流术。