主动脉瓣狭窄与关闭不全

后天性主动脉瓣病变多见于风湿性瓣膜病，由于交界处的瓣叶粘连与融合，引起瓣膜游离缘的回缩，并在表面与瓣口形成钙化结节，致使瓣口缩小与活动受限，因此，风湿性主动脉瓣膜病变通常是狭窄与关闭不全同时存在，并常并发二尖瓣病变。退行性钙化性主动脉瓣病变的发病率日益增加，称为老年性主动脉狭窄最常见的原因，其钙质沉积于瓣膜的基底部，使瓣尖丧失活动能力，有时可合并一定程度的关闭不全。

1.后天性主动脉瓣病变多见于风湿性瓣膜病，由于交界处的瓣叶粘连与融合，引起瓣膜游离缘的回缩，并在表面与瓣口形成钙化结节，致使瓣口缩小与活动受限，因此，风湿性主动脉瓣膜病变通常是狭窄与关闭不全同时存在，并常并发二尖瓣病变。

2.退行性钙化性主动脉瓣病变的发病率日益增加，称为老年性主动脉狭窄最常见的原因，其钙质沉积于瓣膜的基底部，使瓣尖丧失活动能力，有时可合并一定程度的关闭不全。

3.主动脉瓣感染性心内膜炎，可发生于异常或正常的瓣膜。各种原因引起的升主动脉根部扩张或动脉瘤，可引起主动脉瓣关闭不全，如退行性主动脉扩张、囊性中层坏死等，引起主动脉瓣环扩张，或瓣叶继发性改变，引起主动脉瓣关闭不全的发病率逐年增多。

1.体格检查

主动脉瓣狭窄的患者，在主动脉瓣区或胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅱ～Ⅳ级粗糙的收缩期喷射性杂音，并向颈动脉区传导，同时可扪及局限性收缩期震颤。主动脉瓣关闭不全的患者，可于胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期早期的泼水样杂音，又称Austin-flint杂音。重度主动脉瓣关闭不全的患者，尚有周围血管征（水冲脉、枪击音与毛细血管搏动现象）。急性主动脉瓣关闭不全的患者，虚弱多汗，心动过速，外周血管剧烈收缩，发绀，有时发生肺水肿。

2.心电图检查

表现有电轴左偏，左心室肥大，ST段下移与T波倒置。有时可见左心室的传导障碍。左心室肥大劳损提示重度主动脉瓣关闭不全。

3.X线检查

主动脉瓣狭窄的患者，心影可显示正常或轻度扩大，左心室边缘与心尖呈顿圆状，同时显示主动脉瓣狭窄后扩张，有时显示主动脉钙化灶。慢性主动脉瓣关闭不全患者，左心室向下向左扩大，致使左心室长轴明显增大，升主动脉扩张较为明显，如为主动脉瘤样扩张，提示有主动脉根部疾病，如马方综合征囊性中层坏死或主动脉环扩张。

4.超声心动图检查

经胸二维超声心动图可测定主动脉瓣狭窄程度，多普勒超声心动图可计算左室-主动脉的压力阶差，诊断和测定主动脉瓣反流的程度。

6.心导管检查

逆行升主动脉造影和左心导管检查和造影，可评价主动脉瓣狭窄的严重程度。

根据病因、临床表现和实验室检查可以作出诊断。

1.内科治疗

严重主动脉瓣狭窄的无症状患者，应避免体力活动，并定期做多普勒超声心动图检查，注意心功能变化。如心室容量增加或射血分数降低，则应给予洋地黄苷治疗。β受体阻滞剂可抑制心肌功能，诱发心力衰竭，对主动脉瓣狭窄的患者应慎用。轻度或中度无症状的主动脉瓣关闭不全的患者，心脏正常或轻度增大，一般不必治疗，但应定期做超声心动图随访，如左心储备功能受限，不应参加重度体力劳动；严重主动脉瓣关闭不全和左心室扩大的患者，即使没有症状，也应采用洋地黄苷治疗，目前，对于这些患者主张手术治疗。

2.外科治疗

成人主动脉瓣病变，如为主动脉瓣狭窄，虽然有介入导管扩张术的报告，但疗效不够确切。主动脉瓣关闭不全的患者，如果为器质性病变，修复成形术的长期疗效，不够稳定。目前，比较可靠的方法是瓣膜置换术。

关于手术适应证与手术时机的选择，目前尚有不同意见，总的趋势是主动脉瓣狭窄瓣口＜8.0cm，即使症状轻微，也应进行手术。严重主动脉瓣关闭不全，左心功能损害的患者，即使症状轻微，也主张早期手术。其目的是避免心肌发生不可逆性损害，影响手术的早期与晚期效果。手术包括：

（1）主动脉瓣置换术 

（2）带瓣人工血管移植术 升主动脉病变合并主动脉瓣环扩张及关闭不全的患者，须同时置换升主动脉与主动脉瓣的患者，纵行切开扩大的升主动脉，切除病变的主动脉瓣，应用复合带瓣人造血管的近端，与主动脉瓣环作间断带垫片褥式缝合，然后分离左、右冠状动脉与人造血管侧方对应处，作纽扣状缝合。此种手术方式又称Bentall手术。