膜性肾小球肾炎

膜性肾小球肾炎（MN）是临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现，病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚、有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有明显细胞增殖的一组疾病。临床以肾病综合征（NS）或无症状性蛋白尿为主要表现。MN可见于任何年龄，但以成年人多见，平均发病年龄为35岁左右，男女比例2：1。

本病为多病因所致，特发性膜性肾病占成人肾病综合征的一半，伴发于其他各种原因：①药物；②结缔组织病；③混合性结缔组织病等；④感染抗原及某些寄生虫；⑤肝炎病毒；⑥恶性实体肿瘤；⑦其他伴随的可有糖尿病、结节病、甲状腺炎、重症肌无力、网状红细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜、多发性结节性多动脉炎、坏疽性脓皮病及大疱性天疱疮等。

膜性肾小球肾炎大多起病缓慢，一般无上呼吸道感染史。少数患者呈无症状性蛋白尿，多数患者有大量蛋白尿，表现为肾病综合征。MN潜伏期一般为几周至几个月，其间，肾小球上皮下沉积物逐步形成，但尿蛋白排泄量增多尚未达到足以形成临床症状、引起患者注意的程度。绝大多数的患者以水肿为首发症状，少数患者因蛋白尿就诊。特发性膜性肾病，尿蛋白排出量通常为5～10克/天，亦可高达20克/天，多为非选择性蛋白尿。早期肾功能多正常，起病数周至数月因肾小球滤过下降、间质病变等因素可逐渐出现肾功能不全及尿毒症，合并肾静脉血栓。

1.镜检

通过尿蛋白定性，尿沉渣镜检，可以初步判断是否有肾小球病变存在。

2.尿常规检查

尿色一般无异常，尿蛋白一般量不多，尿沉渣中白细胞计数增多急性期常满布视野，慢性期多于5个/高倍视野，有时可生白细胞管型。

3.尿细菌检查

当尿中含大量细菌时，尿沉渣涂片作革兰染色检查，绝大部分可找到细菌。此法简单，阳性率高。

4.尿细胞计数

近年来多采用1小时计数法，认为较12小时尿沉渣计数更为准确和简便。其标准是白细胞计数大于30万个/小时为阳性，小于20万个/小时可认为属于正常范围，介于20～30万个/小时应结合临床判断；红细胞计数大于10万个/小时为阳性。

5.肾活检

本病的确诊主要靠肾活检病理学检查。

成人以大量蛋白尿尤其是以肾病综合征为主要表现者，应疑及本病；确诊靠肾病理学检查。早期膜性肾小球肾炎应与轻微病变或局灶性肾小球硬化鉴别，有时在光镜下不能区别，需电镜检查区别。

警惕并发症。如临床上出现急性腰腹痛，或难以解释的血尿、蛋白尿、急性肾功能损害伴单发或双侧肾体积增大等，应高度怀疑肾静脉血栓形成，并行 CT、MRI、B超或多普勒超声血流图、肾静脉造影术等检查。

由于膜性肾病病程长，进展缓慢，临床过程差异很大，部分病例有自发缓解的可能，疗效难以估计。治疗包括：

1.对症治疗

（1）休息  在水肿肾病综合征时，宜休息改善肾血流。

（2）饮食管理  ①限制水量  对尿少而血容量偏多时，应限制水量摄入。②热量 在肾病综合征水肿者，每日摄入热量应达7530～8370kJ（1800～2000kcal），足够的热量摄入，以防止蛋白质分解增加。③限钠 水肿主要原因之一为水钠潴留，因此低盐饮食为基本措施之一，成人每日摄钠2～3g，儿童适当减少。④蛋白质 在明显低白蛋白血症，而肾功能无损害时，可适当补充蛋白质摄入，以含必需氨基酸的优质蛋白为主。必要时适当静脉输入白蛋白，以提高胶体渗透压，提高循环血容量，增进利尿作用，以缓解症状。

（3）利尿剂的应用  在明显水肿，又无低血容量时，尿量减少，在限制钠盐无效时，适当应用利尿剂如速尿，安体舒通等。

2.激素及其他免疫抑制剂

由于病程进展缓慢，少数可以自行缓解，对激素及其他免疫抑制剂疗效难以评价，对其应用仍有争议。

3.高凝血症及肾静脉血栓形成的治疗

膜性肾病患者除了高凝血症外，肾内凝血在疾病的发生发展中起了一定的作用。大多主张对本病肾病综合征者，常规进行预防性治疗。

上述治疗除抗凝外，尚可减少蛋白尿，改善肾功能。鉴于抗凝治疗有潜在出血的危险，应加强监护。也有人不主张对膜性肾病肾病综合征患者均行抗凝治疗，证实有肾静脉血栓形成再予以抗凝。在肾静脉血栓形成者，除上述治疗外，可早期（起病后3日内）肾动脉插管，局部给予溶纤药如尿激酶等。