肺栓塞和肺梗死

肺栓塞（PE）亦称肺血栓栓塞，是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床表现和病理生理综合征。如在此基础上进一步发生肺出血或坏死者，即称为肺梗死。

1.年龄因素

尸检资料表明,PE的发生年龄多在50～65岁,儿童患病率约为3%。而60岁以上可达20%。90%致死性PE发生在50岁以上。在女性20～39岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍,故PE之发生率相对增高。

2.活动减少

因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因,致使长期不适当的卧床,或健康人平时肢体活动减少,降低了静脉血流的驱动力,导致血流淤滞,深静脉血栓形成。

3.静脉曲张和血栓性静脉炎

肺动脉造影和肺灌注扫描显示,51%～71%的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE。因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者,由于各种原因,一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多,栓子脱落而发生PE。

4.心肺疾病

25%～50%的PE患者有心肺疾病,特别是心房颤动并伴有心衰的患者最易发生。

5.创伤

15%的创伤患者并发PE,其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生PE(由于骨髓中的脂肪滴形成栓子;此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE,可能因为受伤组织释放某些物质,损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。

6.肿瘤

许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。肿瘤患者PE发生率增高的原因可能是肿瘤细胞本身可以作为栓子,另外肿瘤患者的凝血机制常异常。

7.妊娠和避孕药

孕妇之血栓栓塞病较同龄未孕妇女高7倍。服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高4～7倍。有报道静脉输注雌激素者亦可诱发PE。

8.其他原因

肥胖、某些血液病(如红细胞增多症、镰状细胞病)、糖尿病、肺包囊虫病等。长期卧床、长期口服避孕药物；血栓性静脉炎、心脏病、静脉曲张；严重创伤、长骨骨折；外科手术，妊娠或分娩、静脉插管；肥胖、癌肿等易患因素及基础疾病者。

突然出现呼吸困难，剧烈胸痛、咯血，甚至晕厥等症状。呼吸和心律增快、肺部啰音、肺动脉瓣第二心音亢进。胸片呈现肺部斑片状或楔状阴影，一侧膈肌抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位，肺性p波，电轴右偏等改变。血气分析PaO₂＜10.64kPa；血乳酸脱氢酶＞450U，谷草转氨酶（AST）和肌酸磷酸激酶（CPK）正常，血红素增高。

1.凝血因子，出凝血时间检查，纤维蛋白原降解产物，可溶性纤维蛋白复合物，血液流变学及血气分析等。

2.肺功能检查，包括肺泡氧分压与动脉血氧分压差，通气与灌注比值和死腔/潮气量比值。

3.心电图，心向量，超声心动图检查。

4.胸部X线检查，如有条件行CT及MRI检查。

5.肺通气/灌注显象，肺动脉造影或数字减影血管造影。

6.如可疑下肢深静脉血栓，可行肢体静脉造影，多普勒超声血管检查。

根据病因、临床表现和实验室检查可以作出诊断。

除外引起类似气急、胸痛、咯血症状的疾病，如急性心肌梗塞，主动脉夹层动脉瘤、肺炎气胸、食管破裂、纵隔气肿等。

应与肺栓塞和肺梗死鉴别的疾病主要有急性心肌梗死，冠状动脉供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不张，哮喘，夹层动脉瘤，原发性肺动脉高压和癔症等。

1.一般治疗

绝对卧床休息，吸氧、解痉、止痛，可用氨茶碱、阿托品、吗啡、罂粟碱以解除支气管和血管痉挛及止痛；如出现心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙、多巴胺、异丙基肾上腺素及低分子右旋糖酐等。

2.抗凝治疗

①肝素疗法；②维生素k拮抗剂，如新抗凝片或双香豆素；③溶栓治疗，除非有溶栓禁忌，应用溶栓治疗，如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原。

3.手术治疗

肺栓塞取栓术；腔静脉阻断术；导管抽吸静脉血栓术。