尿石症

尿石症是泌尿系统的常见病之一。尿石可分为上尿路结石（肾输尿管结石）和下尿路结石（膀胱、尿道结石），在结石部位、病因、年龄、性别、结石成分和预后方面都存在差别，可看作是结石的两种类型。尿石症是人体异常矿化的一种表现，即在正常情况下，不应发生矿化的部位形成或进行程度过高的矿化，它与全身细胞的活动和新陈代谢有密切的关系。近年来把生物矿化与脱矿的概念引入尿石症形成机制的研究上，有助于从分子水平深化对尿石症形成机制的研究及正确地防治尿石症。

自从20世纪80年代以来，随着体外震波碎石及腔内泌尿外科技术的进展，尿石症的治疗发生了很大变化。但尽管如此，尿石症的复发率并未减少，因此，深入研究尿石症的发生机制及加强其预防措施仍是一项艰巨的任务。

尿石症的病因较复杂，至今为止未完全阐明。多数学者认为尿石形成是多因素综合作用的结果。

1.内在因素

（1）种族遗传因素　各种种族的人都可患尿石症，但患病率有所差异，非洲黑人和美国黑人患结石者均少。有些与结石有关的疾病如肾小管性酸中毒、胱氨酸尿症都是由于常染色体的显性遗传所致的肾小管功能障碍，原发性高草酸尿症及高嘌呤症及某些高尿酸血症也起源于先天性酶缺欠。结石病者家族的结石病率高于非结石者家族，除生活条件的接近外，也可能包括一些遗传因素的影响。

（2）饮食与营养　不喜欢饮水的人容易结石。婴儿过早的用粮食喂养而乳品不足即容易长膀胱结石。相反，成年人多吃乳品又会导致钙的吸收过多。肉类和糖也都促进肠道吸收钙。肉类，尤其动物内脏含较多嘌呤，增加尿的尿酸和降低pH，易形成尿酸结石。菠菜含草酸很多，大量服用增加尿中草酸排泄，用水烫后食用可部分减少。结石形成还和尿中结石成分突然增多有关，食物愈精制，肠道吸收愈快，尿中含量波动也愈明显。相反粗制食品含纤维较多，则吸收、排泄较缓慢，不易成石。多吃盐的人，尿钙增加，也同时增加钙的排泄。机体适应环境的能力也有关系，长期在“结石带”生长的居民比外来移居者发病率低。

（3）代谢异常　甲状旁腺功能亢进症导致骨钙大量溶出并促进肠道钙的吸收引起高血钙和高尿钙是尿石症的一个重要原因。皮质醇症造成骨脱钙也可合并结石。少数甲状腺功能亢进患者也可发生高血钙和高尿钙。结石也可以是外伤或疾病而长期卧床的合并症。外科的一些疾病和手术如溶骨性的原发或继发胆道疾患、恶性肿瘤治疗期间、回肠造口、肠切除或短路等造成显著的代谢变化或肠道功能紊乱时都有诱发结石的可能。原发性远端肾小管酸中毒引起远端肾小管酸化功能障碍，即氢离子排出障碍，抑制肾小管对钙的重吸收及维生素D的活化，引起高钙尿和低钙血，后两者又可继发甲状旁腺功能亢进。由于尿钙排出增加，尿枸橼酸减少和尿pH值升高，导致钙盐沉淀形成肾结石。痛风患者由于体内嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症及高尿酸尿症。后者不但可引起尿酸结石，而且还可导致草酸钙结石的形成。胱氨酸尿症是肾近曲小管对胱氨酸、赖氨酸和鸟氨酸重吸收不良的遗传性缺陷，可导致胱氨酸结石的形成，占尿石症总数的1%～3%。在儿童期即可出现症状，且反复排石，胱氨酸结石不易通过体外震波碎石，现推荐体外震波碎石术结合化学溶石疗法。除上述先天性或后天性疾病引起的代谢异常外，还有一些患者有一定程度的代谢异常但原因不十分清楚，即所谓特发性异常的患者，最常见的是特发性高尿钙。近年来进一步分析这类患者发现其中有些肠管对钙的吸收能力比正常人强，称为吸收性高尿钙。有些人则在空腹排除吸收的影响后肾脏仍排出较多的钙，称为肾性高尿钙。也发现有些结石患者草酸的吸收或体内合成比正常人多，有些病人则尿中经常排出较多尿酸等。

（4）药物　溃疡患者大量饮牛乳和碱性药物即可产生结石——乳碱综合征。结石还可因服矽酸镁而含少见的矽酸盐。治疗青光眼的乙酰唑胺、维生素D中毒、大量用抗坏血酸（可转变为草酸）、皮质激素及磺胺等均可发生结石，阿司匹林也有增加尿草酸的作用。

（5）尿路因素　梗阻可使尿中已形成的晶体或颗粒滞留，继续长大成石，还可以合并感染。膀胱结石容易发生于男性，肾结石容易发生在多囊肾、海绵肾、肾盂输尿管畸形和狭窄的患者。结石发生于肾内型肾盂也多于肾外型肾盂者，这些都显示梗阻在结石形成上的作用。尿内晶体颗粒也可附着在受损害的黏膜上形成滞留而生长成为结石。尿路感染，尤其致病菌有分解尿素产生氨的作用时，pH值的提高、黏蛋白的聚合，细菌本身和感染产物都可促进结石的形成。尿路中的异物如缝线、导尿管都可诱发结石。肾脏还可因各种因素如代谢障碍、缺血缺氧、毒素作用等导致成各种程度的损害，脱落的细胞碎片，排出的基质颗粒都可作为生长结石的基础。肾脏还可形成多数钙化灶，如暴露于尿中也可继续生长结石。

2.外在因素

（1）自然环境　气候条件似乎有相当重要的作用，炎热的天气下因出汗而导致尿的浓缩，增加结石成分的过饱和度并诱发促进物的活性。水质的影响从世界范围的流行病病学调查看结果很矛盾，表面不是一个很强的因素。食物对摄入钙的关系远大于水，而水中的钙又有结合食物草酸减少其吸收的作用，水中还有镁等其他元素的作用。自然条件还对食物的种类、产量、供应时间等有显著影响，缺少乳品和动物蛋白的地区小儿膀胱结石较多，水果，蔬菜丰富的地区食物草酸含量即较高，鱼肉、乳品多的地方尿钙和尿酸的排泄量略高。

（2）社会环境　生产水平对结石的影响在国内外流行病学调查中得到证明。

1.镜下血尿

是诊断本病的重要线索，血尿常伴随绞痛发作或因剧烈活动而加重。对反复发生结石的患者应测定血钙、磷、尿酸、24小时尿量、pH值以及尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸及枸橼酸等的排泄量。

2.X线检查

是诊断尿石症的重要依据。90%以上的尿路结石可在X线平片上显影。从X线平片可了解结石的大小、形状、数目、部位，观察结石的性状和致密度有助于对结石成分的估计。草酸钙结石在X线平片上的致密度最高，表面高低不平呈桑葚状或星状突起。磷酸钙和磷酸镁铵结石的致密度较高，表面略平整，结石较大，有时呈鹿角状填充于肾盏和肾盂，称为铸形结石。尿酸结石在X线平面上常不显影，又称阴性结石，肾盂造影有时可见到结石所致之造影剂填充缺损。胱氨酸结石的致密度较磷酸盐稍淡，表面光滑，显影均匀。X线片上应注意排除静脉石、淋巴结钙化、动脉瘤钙化、肾结核及肿瘤钙化等。

3.B超检查

由于B超检查简便、无创伤，且不受对造影剂过敏的限制，最适于筛选和随诊尿石症患者。B超检查有以下优点：①发现可透过X线的结石；②了解有无肾积水；③了解肾实质厚度；④发现某些成石病因，如肾囊性疾病、肾畸形等；⑤提供鉴别诊断资料，如结石与肿瘤、血块，上尿路结石与胆结石等鉴别。B超对输尿管较小的结石往往难于发现，但如看到结石上方的尿路扩张，对尿石症诊断仍有参考价值。近年来由于B超广泛应用，B超发现结石而平片却看不到的情况较为多见。对此作者者认为，B超医师除非看到强光团和声影，不要轻易下结石的诊断，而泌尿科的医生对B超确诊结石的病例也不宜轻易否定。有了B超的检查方法使尿酸结石的诊断率明显提高。感染时出现的软结石、非尿酸结石也有一个从低到高的矿化过程，在早期X线片上看不到结石阴影以后才逐渐表现出来，这种表现符合结石的形成过程。作者发现X线片上最初不能确定的结石，而参考B超所描述的部位再仔细阅X线片，却能看到淡淡的模糊阴影。因此充分利用B超X线手段有可能更多地发现一些早期结石。部分病例可配合CT检查，如怀疑肿瘤者。MRI水成像可显示尿路解剖，对于静脉尿路造影不显影者，可帮助显示尿路状况。

1.急症处理　

肾绞痛和感染常是急需处理的问题。感染须及时应用抗菌药物控制，严重者应住院静脉综合给药。排出结石解除梗阻是治疗肾绞痛的根本方法。采用利尿的方法可能将结石冲出的设想缺乏实验依据，这种做法增加肾内压力，不利于保护肾功能。使用药物应以解痉为主，可应用抗胆碱药物、黄体酮类药物、钙阻断药物等。吲哚美辛可抑制前列腺素的合成又可直接作用于输尿管壁，近年临床应用有一定效果，但口服后被肝脏分解，不能发挥很大作用，需肛门给药或静脉输入。

因尿石症引起的梗阻性无尿患者，需紧急处理。处理原则是解除梗阻，畅通引流，防治并发症。对于一般情况允许的应手术解除梗阻或逆行插管引流或先行肾造瘘术。对于一般情况难于耐受手术者可先行透析治疗，待一般情况改善后及时解除梗阻。术前、术后应注意水电解质酸碱平衡，同时避免使用对肾功能有毒害作用的药物。对于因尿石症引起的梗阻性无尿患者在手术解除梗阻后应特别注意梗阻后利尿，后者一般经过4d后可自行减轻。这类患者处理上稍有误差，随时可出现意外。治疗上应遵循下列原则：①术后数日内补充适量液体，绝对不能按相等尿量补液，否则易诱发心衰和延长多尿期；②定期测量体重，假如每小时尿量超过2000ml，应特别警惕脱水；③注意低钾血症并及时纠正；④后期注意补充营养，促进恢复；⑤双侧上尿路结石梗阻者，如梗阻严重，时间过长或合并感染，肾单位严重破坏，手术解除梗阻后无明显多尿，经3～4个月观察无进步者，应按慢性肾功能不全处理。

2.择期处理　

择期处理结石的原则应视是否存在必须去除的病因和合并症而定，并非所有结石都要积极处理。对无症状的肾盏小结石可暂不碎石，采用食疗、药物等姑息疗法继续观察。尿石引起梗阻，尤其是解除的成石原因当首先采取处理措施如施以甲状腺手术，停用成石药物等，并密切观察疗效。有明显梗阻原因的继发结石如肾盏输尿管连接部狭窄。前列腺增生等最好在手术取石的同时去除梗阻原因。肾鹿角状结石尤其孤肾结石应视情况进行手术取石或配合经皮肾镜取石及冲击波碎石，后者需严密观察。如患肾已萎缩无功能，碎石也难排出者应作肾切除手术，但术前要认真判断双侧肾脏功能慎重决定患肾有无保留价值。应该注意的是因尿路梗阻而致X线肾不显影者，梗阻解除后肾脏功能可能完全或部分恢复，因此肾不显影并非判断肾功的标志。应用B超检查和肾核素扫描对肾功能状态能够提供一些信息。对判定肾功能有困难的病例可先进行引流然后再判断减压后肾功能恢复的程度，以便正确处理。长期存在于输尿管的结石往往需要手术切开取石，合并癌变的结石应行根治性手术。

完全去除结石，消除其病因是最好的预防方法。但大多数尿石症的病因难于根除。因此需长期注意预防。

1.饮食防石　

养成多饮水的习惯，每日尿量2000～2500ml，外观无色或淡黄色。根据结石成分和尿液分析结果选择食物。过度营养者降低热量，尤其减少动物蛋白，多食粗粮；吸收性高钙者限制乳制品。动物蛋白和糖；尿酸高者禁食动物内脏，少吃肉类。草酸高者禁食菠菜，少吃豆制品。

2.药物防石

（1）降低结石盐或酸在尿中饱和度的药物　噻嗪类降尿钙和草酸，别嘌醇降尿酸，硫醇类降胱氨酸，正磷酸盐可间接降钙、镁，枸橼酸可络合尿钙，菌石通降感染时的尿氨和改变尿液的pH值。

（2）增加尿抑制活性的药物　枸橼酸、正磷酸盐增加焦磷酸、外源性酸黏多糖，降低尿酸，可间接增加抑制力。

（3）干扰尿黏蛋白聚合控制促进活性的药物　乙酰半胱氨酸、丙氨酸等。