过敏性急性小管间质性肾炎

过敏性急性小管间质性肾炎又称药物性急性小管间质性肾炎或急性过敏性小管间质性肾炎，是常见的免疫介导的肾脏损害；是由广泛应用的许多药物如抗生素、利尿药，非甾体类抗炎药等引起的非免疫介导的肾脏急性小管间质性损害。

目前发现引起急性过敏性间质性肾炎的药物种类很多，由抗生素引起的占2/3，与急性间质性肾炎强相关的药物有：甲氧西林（新青霉素Ⅰ），青霉素类，头孢噻吩（先锋霉素Ⅰ），非类固醇抗炎药和西咪替丁，可能相关的有：羧苄西林（羧苄青霉素），头孢菌素类，苯唑西林（新青霉素Ⅱ），磺胺类，利福平，噻嗪类，呋塞米，白细胞介素，苯茚二酮，弱相关的有：苯妥英，四环素，丙磺舒，疏甲丙脯酸，别嘌醇，红霉素，氯霉素和益多脂（安妥明），近年来国内外均有报道由于中草药过敏所致急性过敏性间质性肾炎，应引起注意。

多数患者于用药后的第2周内发病，表现为在使用一种肾毒性药物后，血肌酐急性升高；发热（75%的患者），通常发生在原发病发热已控制或药物治疗开始之后；皮疹（少于50%）；关节痛（15%～20%）；嗜酸性粒细胞升高（80%）；但不常见于非甾体抗炎药（NSAID）类药引起的急性小管间质性肾炎（ATIN）；尿液分析：轻中度蛋白尿；红细胞和白细胞，白细胞管型；血嗜酸性细胞增多（见于86%的病例；NSAID类药导致的ATIN不常见）。

1.血常规

嗜酸细胞增多。

2.尿常规

肉眼或镜下血尿；白细胞尿，如经Wright染色，主要为嗜酸性粒细胞；可见轻、中度蛋白尿，如肾小球受损可产生大量蛋白尿。

3.血生化

BUN，Sc₃升高，血免疫球蛋白IgE含量升高，血中可测得抗TBM抗体，部分患者可见血肌酐急性升高。

4.肾活检病例检查

本病病理改变为双侧肾脏弥漫性病变，肾间质弥漫或多灶性的炎症细胞浸润，导致的间质水肿，肾小管有不同程度的退行性改变乃至坏死；肾小球多正常，部分患者可见免疫球蛋白IgG和补体C3的沉积。

（1）光镜检查  肾活检可见累及整个皮质的弥漫性间质水肿，中度到严重的间质浸润，主要由淋巴细胞，浆细胞和嗜酸性细胞组成，嗜酸性细胞一般在较早时间出现并迅速消失，由于临床上对本病病例的肾活检常进行较晚，组织中嗜酸性细胞增多可能已不明显，小管改变包括白细胞浸润，其特征性表现是紧密围绕小管外面的单层小，中淋巴细胞浸润，而其他淋巴细胞位于小管基底膜对面的位置以及紧密连接的小管上皮细胞之间，可伴或不伴小管基底膜破损。

（2）免疫荧光检查  部分病例可见IgG线样沉积，偶见沿小管基底膜有C3沉积，这些表现主要见于甲氧西林，青霉素或苯妥因引起的ATIN。

（3）电镜检查  小管细胞线粒体肿胀，粗面内质网显著扩张，远端小管病变较近端小管严重，皮质小管的管周基底膜增厚并分成多层。

（4）非甾体类抗炎药肾病病理改变  非甾体类抗炎药引起的ATIN的病理变化与上述其他药物引起ATIN不同，常伴有小球受累。

5.其他

B超检查显示双肾体积增大。

根据临床表现，病史及实验室检查可做出诊断。急性过敏性间质性肾炎的临床诊断标准至今尚未统一，较为公认的有：

1.用药史

近期有过敏性药物用药史。

2.全身变态反应

NSAID类药导致的ATIN不常见；尿液中的嗜酸性粒细胞增高是过敏性间质性肾炎诊断的重要线索，但阳性率往往不高，尿液碱化有助于发现嗜酸性粒细胞，两侧或单侧肋腰部疼痛并不常见，这可能是由于肾脏弥漫性肿大牵拉肾包膜所致；在炎症细胞浸润的间质性肾炎中，放射性枸橼酸镓显像常为阳性，尤其在疾病的早期阶段，这个检查显得更有意义。

3.尿检查异常

无菌性白细胞尿（包括嗜酸性粒细胞尿）可伴白细胞管型，镜下血尿或肉眼血尿，轻度至重度蛋白尿（常为轻度蛋白尿，但非类固醇抗炎药引起者蛋白尿可达重度）。

4.在短期内出现进行性肾功能减退 

近端和（或）远端肾小管功能部分损伤及肾小球功能损害。

B超示双肾大小正常或偏大，凡具备以上1，2及3和（或）4者，临床诊断可以成立，但是，非典型病例（尤其是由非甾体抗炎药致病者）常无2，必须依靠肾活检病理检查确诊，肾活检见病理改变为双侧肾脏弥漫性病变，肾间质弥漫或多灶性的炎症细胞浸润，导致的间质水肿，肾小管有不同程度的退行性改变乃至坏死；肾小球多正常，部分患者可见免疫球蛋白IgG和补体C3的沉积，或血中可测得抗TBM抗体。

1.去除病因

立即停用引起变态反应和对肾脏有毒性的药物，避免再次使用同类药物，部分患者停用可疑药物后，肾功能在几天内可以恢复。

2.营养及支持治疗

急性过敏性间质性肾炎可导致急性肾衰竭，而急性肾衰竭常伴有蛋白质的高分解代谢状态，加上食入量的限制，往往可导致营养不良，虽然部分患者没有显示出明显的负氮平衡，但大多数患者都有不同程度的净蛋白分解（即体内的蛋白质合成总量与分解代谢总量的差值为负值），以及水与电解质平衡或酸碱平衡失调，对于不能进食的急性肾衰竭患者应给予恰当的营养支持和补充辅助疗法。

3.药物治疗

实验和临床应用都提示肾上腺皮质激素治疗常获得利尿，肾功能改善和血肌酐下降至正常之疗效，对于血清肌酐轻微升高的患者，或者停药后3～5天肾功能显著恢复的患者，多无需激素等特殊治疗，对于肾活检显示肾脏不可逆损害，免疫抑制药治疗也是不必要的，对于持续性肾衰竭的患者，应早期开始治疗。

4.水、电解质代谢紊乱的矫正

急性过敏性间质性肾炎部分患者可出现少尿型急性肾衰竭，须积极处理液体，电解质，酸碱，氮代谢的紊乱。

5.透析疗法

急性过敏性间质性肾炎出现急性肾衰竭，若病情轻而无明显的并发症者，采用非手术疗法在短期内即有好转的迹象，是无须进行透析治疗的，但如果患者的病情较重并且在进行性发展，而非手术治疗无明显效果或难以进行非手术治疗时，就应尽早考虑采用透析治疗，临床上目前用于急性肾衰竭治疗的透析技术主要是血液透析，血液滤过和腹膜透析，三种透析技术各有各的优缺点，可适用于不同临床背景的急性肾衰竭患者的抢救与治疗。